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    Für Medizinische Fachangestellte (MFA / Arzthelferin), Praxismanagerinnen und und niedergelassene Ärzte in der Arztpraxis / MVZ
    Ralph Jäger
    E-Health und Telemedizin prägen als Schlagwörter die Digitalisierungsstrategie im Gesundheitswesen. Doch wie kann die Umsetzung in Hausarzt- und Facharztpraxen zu einer echten Entlastung des Praxismanagements und Verbesserung der Patientenversorgung beitragen? Müssen es online Arzttermine sein?
    Telemedizinische Anwendungen in der ambulanten Medizin
    Die Videosprechstunde hat durch die Einführung von Abrechnungspositionen im EBM viel Aufmerksamkeit und Bekanntheit erreicht. Abseits des Videochats von Ärzten und Patienten sollen telemedizinische Anwendungen mittels Informations- und Kommunikationstechnologien die räumliche und zeitliche Distanz von medizinischen Leistungen überbrücken. Im Praxisalltag erfüllen Ärzte diese Bedingung der Telemedizin regelhaft: die telefonische ärztliche Beratung.
    Dabei wird selten an das Fernbehandlungsverbot gedacht.
    Quelle: § 7 Absatz 4 der (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte (MBO)
    Konkret bedeutet dieser Absatz, dass nur mit Patienten, mit denen bereits ein persönlicher Erstkontakt zustande gekommen ist, eine Behandlung per Telefon oder Online-Medien erfolgen darf. Auf dem 121. Ärztetag Deutschen Ärztetag wurde für eine Lockerung des Fernbehandlungsverbots gestimmt, um das ärztliche Handeln auch telemedizinisch für unbekannte Patienten in Einzelfällen zu ermöglichen.
    Dabei wird oft vergessen, dass, unabhängig der Flexibilisierung dieses Fernbehandlungsverbots, für den Durchbruch in der Telemedizin, diese Vorgabe während der Behandlung eines Patienten fast immer erfüllt wird: sowohl Ärzte als auch Patienten würden eine Erstdiagnose einer Erkrankung, auch bei kleineren Beschwerden, nicht telemedizinisch erheben wollen.
    Vielmehr handelt es sich bei medizinischen Fragen meistens um Rückfragen zu einer aktuellen Behandlung oder Befundauskunft bzw. therapeutische Anweisungen.
    Telemedizinische Fernbehandlung im Praxisalltag
    Eine wirkliche Erleichterung, wäre eine einfache, sichere und schnelle Möglichkeit der Kommunikation zwischen Arztpraxis - Arzt und Patienten. Für den Einsatz im Praxisalltag sollten deshalb folgende Voraussetzung erfüllt werden:
    Zeitversetzte (asynchrone) Kommunikation Sichere Kommunikation zum Schutz der sensiblen Gesundheitsdaten Erfüllung der aktuellen Datenschutzanforderungen nach EU-DSGVO Niedrigschwellige (einfache) Kontaktaufnahme Steuerung der Kommunikation durch die Teilnehmer Zeitversetzte (asynchrone) Kommunikation im Gesundheitswesen
    Medizinische Anfragen und Antworten sollten zeitversetzt (asynchron) möglich sein: in der Regel beschäftigen sich Patienten mit medizinischen Problemen ausserhalb der Praxisöffnungszeiten und Ärzte sind heutzutage an eine enge Zeittaktung durch die Terminvergabe gebunden.
    Sichere Kommunikation zum Schutz der sensiblen Gesundheitsdaten und DSVGO
    Die Sicherheit der sensiblen Gesundheits- und Personendaten nach DSGVO müssen gewährleistet werden. Der Vertrauensanker Arztpraxis darf durch Einsatz technischer Innovationen nicht gestört werden. Durch Einhaltung der aktuellen Datenschutzanforderungen nach DSGVO wird keine juristische Angriffsfläche offengelegt.
    Niedrigschwellige (einfache) Kontaktaufnahme
    Telemedizinische Innovationen scheitern oft an der ersten Kontaktaufnahme. Vor allem Patienten sind lieber zum Telefonhörer zur Klärung von medizinischen Rückfragen, sollte sich der Registrierungsprozess als zu komplex herausstellen. Patienten sollen selbständig die Kontaktaufnahme initiieren können, ohne vorher eine Einladung durch die Arztpraxis / Arzt erhalten und verschiedene juristische Dokumente unterzeichnen zu müssen.
    Steuerung der Kommunikation durch die Teilnehmer
    In einer Arztpraxis erreicht der Patient den Arzt nicht direkt: er wird in der Regel zuerst von einer Medizinischen Fachangestellten telefonisch betreut, die gegebenenfalls das Telefonat weiterleitet. Eine telemedizinische Fernbehandlung muss diesen Praxisprozess digital abbilden und die Möglichkeit zu Verfügung stellen, Nachrichten weiterzuleiten.
    Gleichzeitig müssen, wie bei einem Telefonat, der direkte Austausch zwischen zwei Teilnehmern bei Erhalt einer weitergeleiteten Nachricht ermöglicht werden.

    Am Anfang stehen organisatorische Prozesse
    Ein Großteil der Kommunikation mit Patienten betreffen im Praxisalltag organisatorische Prozesse:
    Terminvereinbarung Rezept- und Überweisungsbestellungen reine Befundübermittlung, ohne ärztliche Interpretation Ziel einer Digitalisierungsstrategie im Gesundheitswesen muss es sein, auch diese organisatorischen Prozesse digital abzubilden.
    Für eine hohe Akzeptanz bei Patienten und den Medizinischen Fachangestellten einer Arztpraxis, müssen die jetzt schon bestehenden Anforderungen adäquat berücksichtigt werden.
    Online-Terminvereinbarung beim Arzt muss Besonderheiten berücksichtigen
    Der Prozess der Terminvergabe in der Arztpraxis ist traditionell gewachsen und verfeinert worden. Individuelle Praxisanforderungen erschweren eine schematische Terminvergabe. Es gelten besondere Anforderungen, um die synchrone, telefonische oder persönliche Terminvergabe durch ein technisches System asynchron zu unterstützen:
    Niedrigschwelligkeit: Neupatienten muss es einfach möglich sein, Kontakt mit der Arztpraxis aufzunehmen Datenschutz: Terminanfragen beinhalten selbst schon sensible Personen- und Gesundheitsdaten und sollten nicht z.B. per Email übermittelt werden Intelligenz: eine letztendliche Terminvergabe hängt von vielen Faktoren ab, z.B. subjektive und objektiver Terminanlass sowie dessen Dringlichkeit, Vorbehandlungen und -erkrankungen, erforderliche Voruntersuchungen und -Befunde Für ein effektives Praxismanagement und der Wirtschaftlichkeit einer Arztpraxis ist es entscheidend, diese Anforderungen zu bedienen. Die Patientenzufriedenheit wird letztendlich durch eine optimale Praxisorganisation erhöht.
    Bestehende Telemedizinische Lösungen
    Das bestehende Angebot ist vielfach auf nur einzelne telemedizinische Anwendungsfälle begrenzt: Zum Beispiel existieren vielfältige Lösungen für den Online-Arztbesuch mittels einer Videosprechstunde, die häufiger vorkommenden organisatorischen Prozesse einer Arztpraxis werden nur unzureichend unterstützt. Im Gegenzug leisten System für die organisatorischen Prozesse keine sichere Unterstützung für eine Fernbehandlung.
    Der Datenschutz erschwert die einfache Kontaktaufnahme durch Patienten und der Einsatz von synchronen Kommunikationsmethoden belastet die ärztliche Tätigkeit mehr, als es die Arztpraxis entlastet.
    Eine umfassende Lösung wäre ein sicherer Messenger wie WhatsApp mit einer echten Ende-zu-Ende-Verschlüsselung. Bekannte WhatsApp-Alternativen, wie Threema, Signal und Wire sind zwar sicher, allerdings bedienen sie nicht die Anforderungen des ambulanten Gesundheitswesen. Eine Alternative ist der sichere Messenger MediOne, der an die Anforderungen des Gesundheitswesen angepasst ist und DSGVO-konform genutzt werden kann.
     
    Ralph Jäger
    Praxismanager planen, organisieren, leiten und kontrollieren die organisatorischen Aktivitäten in Arztpraxen oder Medizinischen Versorgungszentren unter Befolgung der Richtlinien und Wertvorstellungen des Praxisinhabers oder der Geschäftsführung. Praxismanagerinnen sind häufig weitergebildete, berufserfahrene Medizinische Fachangestellte (MFA).
    Die Übertragung der organisatorischen Aufgaben auf eine leitenden Führungskraft soll das Praxismanagement professionalisieren und zur Weiterentwicklung anregen.
    Die Entwicklung im ambulanten Gesundheitswesen erfordert heutzutage den Einsatz eines Praxismanagers: Medizinische Versorgungszentren und überörtlich agierende Arztpraxen mit Zweigpraxen versuchen Synergieeffekten wahrzunehmen um auch so verbesserten Arbeitsbedingungen für MFA sowie Ärzten anzubieten. 
    Vorteile für ambulante Gesundheitseinrichtungen ergeben sich aus
    einer professionellen Aussenwirkung der Entlastung von Ärzten und MFA der Verbesserung des Patientenservice und der Patientenzufriedenheit Nachteile entstehen vor allem für kleine Arztpraxen durch die erhöhten Personalkosten sowie dem Konfliktpotential in der Übertragung von Führungsaufgaben.
    Das Aufgabengebiet und Rolle des Praxismanager
    Der neue Begriff Praxismanager soll zeitgemäßer und gleichzeitig eine Professionalisierung des Berufs wertschätzen. Die sind konkretisiert und die Rolle als Führungskraft im Praxisteam gestärkt worden.  Zu den Aufgabengebiet der leitenden Erstkraft gehören:
    Praxisorganisation und Praxismanagement Patientenmanagement Qualitätsmanagement mit Beschwerdemanagement Personalmanagement und Personalführung Abrechnung Praxismarketing Betriebswirtschaft Konfliktpotential kann vor allem in gewachsenen Strukturen, wie traditionellen Arztpraxen, entstehen:
    Die Gruppendynamik eines Praxisteams kann durch eine neue Führungskraft initial gestört werden Die Führungsrolle des Praxisinhabers wird in Bezug auf die Medizinischen Fachangestellten verändert Wirtschaftliche Unternehmensdaten sowie fundamentale Mängel werden offengelegt Zur Vermeidung von Konflikten müssen sachliche Regeln sowie emotionale Wertvorstellungen der Geschäftsführung / Praxisinhaber definiert und kommuniziert werden.
    Als Beispiel einer sachlichen Regelung kann die Einsicht auf wirtschaftliche Unternehmensdaten sowie Kontostände auf die Geschäftsführung sowie das Steuerbüro eingeschränkt oder Investitionen auf definierte Maximalwerte und Einrichtungsgegenstände begrenzt werden.
    Emotionale Wertvorstellungen spiegeln sich vor allem im Patientenservice, dem Praxismarketing sowie im Umgang mit den Mitarbeitern wider: hier sollte ein regelmäßiger Austausch zwischen dem Praxismanager und der Geschäftsführung stattfinden. Das Praxisleitbild kann hierbei eine wertvolle Orientierungshilfe darstellen.
    In der Regel sind auch leitende medizinischen Fachangestellten in der Sprechstundenalltag integriert, um den Bezug zum Praxisalltag nicht zu verlieren. Die Arbeitseinteilung sowie die Arbeitsumgebung sollte zusätzlich die Möglichkeit für eine zeitweise ungestörte Konzentration auf das Praxismanagement ermöglichen. Als Richtwert für erforderliche Personalstunden zu administrativen Tätigkeiten kann bei einer kleinen Arztpraxis mit 3 MItarbeitern und ein bis zwei Ärzten mit 20h pro Woche gerechnet werden. Größere ambulante Gesundheitseinrichtungen benötigen sogar eine stellvertretende Praxismanagerin.
    Die Rolle der Praxismanagerin als Führungskraft im Praxisteam
    In kleineren und mittleren Arztpraxen behält in der Regel die Ärztin / der Arzt als Praxisinhaber die übergeordnete Führungsrolle inne und die leitende Erstkraft - jetzt Praxismanagerin - ist zusätzlich weisungsbefugt. Dies kann dazu führen, dass die Praxismanagerin als reines "ausführendes Organ" mit einem engen Vertrauensverhältnis zum Praxisinhaber angesehen wird. Erschwerend können fehlende Führungskompetenzen, sowohl des Praxisinhabers als auch der Praxismanagerin, hinzukommen.
    Im Praxisteam sollte aus diesem Grund die Praxismanagerin regelmäßig als Führungskraft mit eigenen Entscheidungsfreiheiten und Weisungsbefugnissen dargestellt werden. Gleichzeitig müssen die Grenzen klar kommuniziert werden, im Besonderen im Personalmanagement.
    Die Praxismanagerin muss delegieren lernen und gleichzeitig die Verantwortung für einen Aufgabenbereich tragen: Die Aufgaben der Praxismanagerin sind umfangreich und sie kann diese nicht alleine bewältigen. Sie muss delegieren und gleichzeitig die Verantwortung für die delegierten Aufgaben trotzdem übernehmen. Engagierte MFAs, die eine Weiterentwicklung anstreben, sind klassischerweise dadurch überfordert, dass sie alle Arbeiten selbst erledigen möchten.
    Die leitende MFA muss lernen Aufgaben im Praxisteam zu delegieren, die Ausführung anzuleiten und später zu kontrollieren. Fallen der Geschäftsführung Missstände auf, wird die Praxismanagerin damit konfrontiert.
    Praxismanagerin Ausbildung
    Da der Begriff Praxismanager nicht geschützt ist, existieren vielfältige Angebote zur Weiter- und Fortbildung. Neben Tages- und Wochenendkursen, sowie Fernstudien gibt es zum Teil berufsbegleitende Studien an Hochschulen.
    Fortbildungsinhalte sollten regelhaft sein:
    Betriebswirtschaft: die organisatorischen, planerischen und finanz- und steuertechnischen Überlegungen und Entscheidungen zur Praxisführung. Zudem sollte über ein Controlling ein Überblick der betriebswirtschaftlichen Entwicklungen verschafft werden. Praxismanagement: Planung und Verantwortung der Bereiche Praxisinventar, Räume, Terminmanagement, Sprechstundenablauf, etc. Kassen- und Privatabrechnung: Leistungsdokumentation, Vorbereitung und Durchführung der Kassenabrechnung (EBM), Privatabrechnung (GOÄ), und für weitere Verträge und IGEL-Leistungen Qualitätsmanagement: Dokumentation der Arbeitsprozesse und qualitative Weiterentwicklung der Arztpraxis Kommunikation: Gesprächsführung mit den Patienten und im Arztpraxisteam Personalmanagement: Auswahl, Einstellung, Entlassung und Führung von Medizinischen Fachangestellten sowie anderen Mitarbeitern und die Einsatzplanung. Dies beinhaltet auch Mitarbeitergespräche, in Form von Kritik-, Feedback- und jährlichen Zielvereinbarungsgesprächen. Rechtsvorschriften: Gesetze, Verordnungen und Richtlinien die im ambulanten Gesundheitswesen zu befolgen sind. Praxis-EDV-Anwendungen: Grundsätzlicher Überblick über den Einsatz und die Möglichkeiten der Praxissoftware und weiterer EDV-Anwendungen (PC-EKG etc.) Durch diese Weiterbildungsinhalte erwirbt die Praxismanagerin eine hohe Fachkompetenz. Es fehlen jedoch regelmäßig in der Ausbildung die Lehrinhalte der Führungskompetenz, die nachträglich angeeignet werden müssen:
    Selbstmanagement / Zeitmanagement Personalführung Konfliktmanagement Umgang mit Verantwortung Gehalt PraxismanagerIn 2018
    Die Bezahlung der PraxismanagerIn kann sehr unterschiedlich ausfallen. Wurde früher die leitenden Erstkraft als Arzthelferin einfach angewiesen, das Praxismanagement zu übernehmen, gab es in der Regel hierfür keine finanziellen Extraleistungen. 
    Durch die Professionalisierung des Praxismanagements und die erweiterte Ausbildung der Medizinischen Fachangestellten sollte man die Praxismanagerin mindestens in die Tarifgruppe IV nach Manteltarifvertrag für medizinische Fachangestellte einordnen.
    Dies entspricht 2018 einem Gehalt der PraxismanagerIn von 2.216,34 € ab dem 1. Berufsjahr bis zu 2.970,92 € ab dem 17. Berufsjahr.
    Besser sieht es für MFA aus, die spezielle (aber auch zeitintensive) Weiterbildungen durchgeführt haben:
    Tarifgruppe V: Fachwirtin für ambulante medizinische Versorgung / Arztfachhelferin (2.449,79€ bis .3218,50 €) Tarifgruppe VI: Betriebswirtin für Management im Gesundheitswesen entsprechend (2.826,68 € bis 3.713,65€) Fazit
    Eine Praxismanagerin einzustellen oder auszubilden geht mit erhöhten Kosten für die Weiterbildung und initialem hohem Zeitaufwand einher: geht man nur halbherzig an dieses Thema heran, kommt es zu Konflikten und Enttäuschungen.
    Die Praxisführung einer dedizierten Praxismanagerin zu übertragen lohnt sich jedoch: die Arztpraxis wird professionell geführt und kann sich weiterentwickeln. Die Ärzte erhalten mehr Zeit für die eigentlichen medizinischen Aufgaben. Schließlich führt dies zu einer erhöhten Patientenzufriedenheit und spiegelt sich auch betriebswirtschaftlich positiv wieder. Eine Win-Win-Situation.
    Ralph Jäger
    Trotz optimaler Terminorganisation sind Wartezeiten für das Praxismanagement in der Arztpraxis ein anhaltendes Problem. Diese Situation verschärft sich im Praxisangebot einer "offenen Sprechstunde" oder "Akutsprechstunde" und die Belastung für Medizinische Fachangestellte und das Ärzteteam nimmt zu.
    Eine effiziente Praxisorganisation muss sicherstellen, dass gleichzeitig Patienten optimal in der Praxis geführt und Leerlaufzeiten von Ärzten vermieden werden. Gibt es mehrere Räumlichkeiten oder Ärzte, wird es immer schwieriger den Überblick zu behalten.
    Patientenführung in der Arztpraxis
    Hierfür nutzen viele Arztpraxen eine Übersicht der Patienten in der Praxissoftware: die MFA kann einsehen, welcher Patient sich in der Praxis wo aufhält und welche Untersuchung / Behandlung geplant ist.
    Es fordert allerdings Konzentration, die Patienten durch die Praxis zu führen und gleichzeitig die Patientenübersicht in der Praxis-EDV zu aktualisieren. Der Praxisalltag bringt mit sich, dass
    Patienten nicht pünktlich erscheinen Geräte nicht funktionieren sich Untersuchungen oder Behandlungen verzögern Räume belegt sind Notfälle behandelt werden müssen. Alle Puffer in der Terminplanung helfen nicht, wenn zusätzlich die Ärztin / der Arzt unkoordiniert durch die Praxis läuft und frägt: "Wohin als Nächstes?"
    In der Regel sind die Ärzte gewohnt, sich mit allen erdenklichen Fragen an die Medizinischen Fachangestellten an der Anmeldung zu wenden. Es hat sich einfach eingespielt, dass die MFA ihre Arbeit unterbricht, sobald sich die Tür des Behandlungszimmers öffnet.
    Optimale Praxisorganisation: die Ärzte einbinden
    Den Ärzten ist oft nicht bewusst, dass die MFA ihre eigentliche Aufgabe oder sogar Patientengespräche unterbrechen und in der Praxissoftware nachsehen muss, um dann den Arzt zu führen. Der Streß an der Anmeldung ist für die Medizinischen Fachangestellten vorprogrammiert.
    Der Arzt sieht diesen verursachten Stress nicht. Er ist selbst in seinen Aufgaben vertieft und wendet sich gleich den nächsten Patienten zu.
    Arbeitet ein Praxisteam schon zusammen, so ist der Arzt konditioniert: Wieso sollte der Arzt in der Arztsoftware nach sehen, wenn es so einfacher und schneller geht? Er wird dafür sogar belohnt, dass er die MFA an der Anmeldung unterbricht.
    Für eine Reduktion dieser Unterbrechungen ist es sinnvoll, auf diesen Sachverhalt aufmerksam zu machen. Wichtig hierbei ist, die Schuldfrage außen vor zu lassen und sich auf das sachliche Problem zu konzentrieren: Die Ärzte, als Personen, sind selbst keine Stressfaktoren, sondern die Art der Kommunikation und der Zusammenarbeit.   Eine sinnvolle Lösung besteht darin, dass Ärzte selbst in der Praxis-EDV eine Übersicht der Patienten einsehen können und wissen, welche Behandlung als nächstes ansteht. So können sie sich auch gezielter auf das nächste Patientengespräch vorbereiten.   Aber sogar Ärzte sind Menschen und lassen sich neu konditionieren: Wenn es schneller geht, in der Praxissoftware nach zu sehen, als die MFA an der Anmeldung zu fragen, beginnt der neue Konditionierungsprozess.   Für einen verbesserten Patientenservice und eine optimalere Praxisorganisation sollte sich die MFA an der Anmeldung zuerst um die Patienten kümmern dürfen, dann erst um den Arzt. Telefonate und persönliche Patientengespräche sollten nur in dringenden Notfällen unterbrochen werden.   Der Stresspegel wird schnell nachlassen: Patienten und MFA sind zufriedener und die Umgangsformen werden freundlicher.
    Ralph Jäger
    Was hat die Triage aus der Notfallmedizin mit der telefonischen Anmeldung einer Arztpraxis gemeinsam? Die Medizinische Fachangestellte muss die Dringlichkeit der Anliegen von Patienten objektiv einschätzen können. Anhand welcher Kriterien kann dies erfolgen?
    Die Triagierung ist ein Begriff aus dem Rettungsdienst zur Einteilung von Patienten nach der Schwere der Verletzungen. Ziel der Triagierung ist es, in einer Notsituation anhand möglichst objektiver Kriterien die medizinische Versorgung zu optimieren.
    Die Medizinische Fachangestellte am Telefon ist in einer ähnlichen Situation: Patienten vermitteln ihre subjektive Dringlichkeit von Terminen und Patientenanfragen. Es kommt selten vor, dass ein Patient sein Anliegen als "nicht dringlich" einstuft. Nebenher sollen die Medizinischen Fachangestellten sich häufig um das Praxismanagement kümmern.
    Mit wenig Aufwand lassen sich die telefonischen Anfragen strukturieren und die Arbeitsbelastung reduzieren. Die Kommunikation und die telefonische Visitenkarte der Arztpraxis wirken professioneller. Die häufigsten telefonischen Anfragen in der Arztpraxis lassen sich auf drei Fälle konzentrieren:
    Terminvereinbarungen Rezept- und Überweisungsbestellungen Laborwertabfragen Terminvereinbarung in der Arztpraxis und die Dringlichkeit
    Die Königsdisziplin im Praxismanagement ist die Terminvereinbarung, sowohl telefonisch als auch an der Anmeldung. Aus Sicht der Patienten und deren Angehörige sind alle Termine dringend, sogar bei Routineuntersuchungen. Hier spielen oft Ängste und Sorgen eine Rolle, während einige Patienten ihre Beschwerden gleichzeitig verharmlosen. Eine Medizinische Fachangestellte mit genügend Erfahrung kann in vielen Fällen die Dringlichkeit gut einschätzen.
    Für eine verbesserte Struktur in der Praxisorganisation und professionelle Außendarstellung der Arztpraxis sollten jedoch objektive Kriterien als Teil eines Praxiskonzept erarbeitet werden. So können auch unerfahrene MFA Termine optimal vereinbaren und es werden keine Patienten bevorzugt oder vernachlässigt.
    Das Triage-System in Notfalleinrichtungen
    In Notfalleinrichtungen hat sich ein sogenanntes Triage-System als nützlich erwiesen. Hierbei wird mittels standardisierter Untersuchungsmethoden und Fragestellungen eine Priorisierung medizinischer Hilfeleistungen durchgeführt.
    Diese erfolgt anhand der medizinischen Dringlichkeit und setzt voraus, dass der Patient von medizinischem Fachpersonal gesehen und vorab untersucht wird (z.B. Vitalparameter, Einschätzung des Allgemeinzustands). Durch die Einführung eines systematischen Triage-System kommt es sogar zu verkürzten Wartezeiten.
    Ein Praxiskonzept für die Terminorganisation: objektive Kriterien
    In einer Arztpraxis oder medizinischen Versorgungszentrum müssen neben der medizinischen Dringlichkeit zusätzlich organisatorische, soziale und wirtschaftliche Aspekte betrachtet werden. Dies spiegelt sich auch einer anderen Erwartungshaltung der Patienten wieder, beispielhaft würde medizinisch bei unkomplizierten grippalen Infekten, Rückenbeschwerden oder Prellungen ein Arzttermin innerhalb der nächsten Tage ausreichen. Der Patient erwartet in der Regel eine taggleiche (medizinische) Betreuung. Geht eine Arztpraxis auf diese Erwartungshaltung der Patienten nur unzureichend ein, reduziert sich die Patientenzufriedenheit mit allen Konsequenzen.
    In der Arztpraxis / MVZ müssen deshalb alle Kontextfaktoren berücksichtigt werden:
    Medizinisch (Notfall? Vermeidung von Krankheitsverschlechterung, unnötige Medikamenteneinnahme, Komplikationen) Organisatorisch (Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, Atteste, Anfragen Krankenkassen) Sozial (medizinische und pflegerische Versorgung gewährleistet? Vermeidung eines sozialen Absturzes) Wirtschaftlichkeit (z.B. Vermeidung von Krankenhausaufenthalten, Ärztehopping) Für eine optimale und objektive Terminvergabe sollten diese Begleitumstände von der MFA abgefragt werden. Angebote für Online-Arztterminvereinbarungen können diese sensiblen Informationen schon aus Datenschutzgründen nicht abfragen.
    Patientenzentrierte Terminvereinbarung und Dringlichkeitsentscheidung
    Eine praktische Lösung in der Terminvergabe ist die patientenzentrierten Dringlichkeitsentscheidung . Hierbei wird der Patient strukturiert in die Entscheidung mit einbezogen. Nach einer namentlichen Vorstellung der MFA und Eingangsfrage („Was kann ich für Sie tun?“) wird festgestellt, dass sich das Gespräch um einen Terminwunsch handelt.
    Mit Hilfe einer geschlossenen Frage unterscheidet die MFA, ob es sich um ein dringliches Anliegen oder einen regulären Termin handelt:
    „Haben Sie ein dringliches Anliegen oder möchten Sie einen regulären Termin vereinbaren? “
    Im weiteren Gespräch können die folgenden Situationen unterschieden werden:
    Akut erkrankt (innerhalb der letzten 3 Tagen oder Verschlimmerung einer vorbestehenden Erkrankung) Abfrage der Beschwerden („an welchen Beschwerden leiden Sie?“) Bei Schmerzen: Abfrage der Intensität anhand der Schmerzskala (1-10) Abfrage der Dauer der Beschwerdesymptomatik (plötzlich (letzte Stunden), seit 2-3 Tagen, schon länger (Wochen) Wiederkehrende Erkrankung? „Was glauben Sie selbst zu haben? (am Herz? Infekt? Notwendigkeit der AU?) Red-Flag innerhalb von Stunden? => Notarzt / DRK benachrichtigen Termin in der offenen Kurzsprechstunde am gleichen Tag anbieten Bei Hausbesuchsanforderung: Checkliste Hausbesuchsanforderung verwenden Subakut / längere Erkrankung Abfrage der Beschwerden („an welchen Beschwerden leiden Sie?“) Bei Schmerzen: Abfrage der Intensität: Schmerzskala Abfrage der Dauer der Beschwerdesymptomatik (plötzlich (letzte Stunden), seit 2-3 Tagen, schon länger (Wochen) „Was glauben Sie selbst zu haben? (am Herz, Infekt?) Wiederkehrende Erkrankung / Symptomatik (chronisch rezidivierend)? Grey-Flags? => Termin in der offenen Kurzsprechstunde am gleichen Tag oder innerhalb von 2 Tagen in der Regelsprechstunde anbieten Abfrage, bei welchem Arzt? Termin beim Wunscharzt anbieten, gegebenenfalls fr üheren Alternativtermin gleich vorschlagen Dringliches Anliegen (sozial, organisatorisch) Termin in der offenen Kurzsprechstunde am gleichen Tag anbieten (Regeln kommunizieren) Regulärer Termin: Routineuntersuchungen Gesundheitsvorsorge: Checkliste GU verwenden Präoperativ: Checkliste Präoperativ verwenden DMP-Kontrolltermine: Checkliste DMP verwenden Eine Übersicht dieses Ablaufs als QM-Checkliste ist hier verfügbar: Patientenzentrierte Terminvereinbarung
    Offene Kurzsprechstunde für Kurz- und dringliche Termine
    Bewährt hat sich das tägliche Angebot einer strukturierten offenen Sprechstunde (Kurz- oder Notfallsprechstunde) für Kurztermine oder dringliche Angelegenheiten. Ein paar Regeln sollten beachtet und den Patienten bei der Terminvereinbarung kommuniziert werden:
    es muss mit Wartezeiten gerechnet werden es kann nur das akute Anliegen betrachtet werden die Behandlungsdauer beläuft sich zumeist auf ca. 5 Minuten weitere Untersuchungen müssen auf einen Regeltermin vertagt werden @ckoeber hat uns dankenswerterweise ein übersichtliches Ablaufschema für die Telefontriage in seiner Hausarztpraxis zu Verfügung gestellt:
     
    Wie entscheidet Ihr die Dringlichkeit von Terminen in eurer Arztpraxis?
    Ralph Jäger
    Wir betreiben 5 hausärztliche Arztpraxen in einer ländlichen Umgebung. Trotz insgesamt neun Ärzten werden wir nicht von dem Patientenandrang bei Grippewellen oder „Kurz vor dem Urlaub“-Anliegen verschont. Meistens sind die Anliegen vor allem organisatorischer Natur: Rezept- oder Überweisungswünsche, kurze Rückfragen bezüglich des Impfstatus oder einfach nur eine Krankmeldung.
    In unserer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft werden die Telefonanrufe durch zwei Medizinische Fachangestellte (MFA) zentral angenommen. Wie in jeder Arztpraxis gibt es Stoßzeiten für telefonische Anfragen, vor allem Montag und Dienstag um 7:30 Uhr: wir registrieren regelhaft ca. 20 Anrufe gleichzeitig um 7:31 Uhr, insgesamt durchschnittlich 200 Anrufe an einem Vormittag am Wochenanfang.
    Wir können zu dieser Zeit kaum unterscheiden, ob es sich im Einzelfall um dringliche medizinische Angelegenheiten dreht oder um eine organisatorische, auch später zu bearbeitende, Anfrage handelt.
    Bisherige Versuche, die telefonische Anruferlast zu reduzieren
    Wie viele andere Arztpraxen haben wir verschiedene Lösungsmöglichkeiten mit mäßigem Erfolg versucht:
    Mailbox / Anrufbeantworter für Rezeptbestellungen oder Überweisungswünsche (sowohl unter einer extra Rufnummer, als auch als Option vor dem Verbinden zu einer MFA und zu Schließungszeiten: der Aufwand, diese Nachrichten abzuhören und zu bearbeiten ist sehr hoch: viele „leere“ Nachrichten, undeutliche Namensnennungen oder unklare Anfragen Telefonische Warteschlange: Erleichterung für die MFA, ungewohnt für die Patienten Mehr Personal: V.a. in Stoßzeiten Erhöhung des Personals auf 4 MFA für die Gesprächsannahme: Die erhöhten Personalkosten können nicht gedeckt werden Ausweitung der telefonischen Erreichbarkeit (z.B. Mittags und vor 7:30 Uhr und nach 18:00 Uhr): Erhöhte Personalkosten mit Zuschlägen und Anfragen vom Wochenende oder Spätabends können trotzdem nicht bedient werden Email / Webformular:  Mäßige Akzeptanz der Patienten und fragwürdiger Datenschutz Auf der Suche nach einer wirklichen Problemlösung denke ich an die gelegentlich eintrudelnden What’s App-Nachrichten von befreundeten / verwandten Patienten.
    Was wäre, wenn wir eine sichere What’s App-Alternative für die Patienten anbieten könnten, welche Voraussetzungen müssten bestehen und würden die Patienten und MFA das nutzen und akzeptieren?
    Hypothese: eine sichere What's App Alternative für die Arztpraxis
    Wir versuchen seit 2016 folgende Hypothese zu bestätigen bzw. zu widerlegen:
    Eine sichere Chat-Kommunikation zwischen Patienten und Arztpraxis
    Wird von den Patienten aller Altersgruppen <75LJ akzeptiert und genutzt Wird als verbesserter Patientenservice wahrgenommen Entlastet die Medizinische Fachangestellten in der Praxis Wird von den MFAs aufgrund der Einfachheit und Entlastung akzeptiert Entlastet die Arztpraxis insgesamt in organisatorischen Angelegenheiten Verbessert die Erreichbarkeit der Patienten durch die Arztpraxis bei Rückfragen oder Besonderheiten (z.B. auffällige Laborwerte) Verbessert die Qualität der medizinischen Versorgung Führt zu dem Wunsch nach telemedizinischen Leistungen, v.a. durch Video-Chat Anforderungen an eine Chat-App für die Arztpraxis
    Wir haben Voraussetzungen erarbeitet, die für die Kommunikation zwischen einer Arztpraxis und Patienten grundsätzlich erfüllt werden müssen:
    1.       Datenschutz:
    Ende-zu-Ende-Verschlüsselung Keine Speicherung von Metadaten (wer hat mit wem, wann kommuniziert) Deutsche Server 2.       Einfachheit
    Einfache Installation der App und Registrierung als Patient Einfache Benutzung 3.       Smartphone-App und Desktop-Client
    Nutzung einer PC-basierten Version in der Arztpraxis ohne ständige Verbindung mit einem Smartphone Smartphone-App für Patienten und Medizinische Fachangestellte / Ärzte einer Arztpraxis 4.       Versand von Dokumenten
    Versand von Dokumenten aus dem Praxisverwaltungssystem (z.B. Facharztberichte, Laborergebnisse) Anzeige dieser Dokumente in der Smartphone-App 5.       Video-Chat
    Der Patient soll die Möglichkeit haben, per sicherem Video-Chat mit einem Arzt zu kommunizieren Umsetzung und Einführung einer sicheren Kommunikation in der Praxisorganisation
    Geplant war die Einführung eines Prototyps in einer neu gegründeten Zweigpraxis in einer Kleinstadt (<20.000 Einwohner) im April 2017, die nach KV-Vorgaben als gesperrtes Gebiet für Hausärzte gilt.
    Im März 2017 führten wir in einem Zeitraum von einer Woche eine freiwillige, schriftliche Vorab-Patientenbefragung in einer etablierten Arztpraxis in einem nahen gelegenen Ort durch.
    Erhoben werden sollte v.a. die Bereitschaft der Patienten, ein solches System zu nutzen:
    1.       Würden Sie eine solche App auf Ihrem Smartphone installieren?
    2.       Möchten Sie weitere Gesundheitsinformationen in dieser App lesen (z.B. zu Rückenschmerzen oder Grippe)
    3.       Würden Sie diese App lieber bezahlen oder kostenlos mit unaufdringlicher Werbung nutzen?
    4.       Statistische Daten: Alter, Geschlecht, Chronisch erkrankt, Häufigkeit der Arztbesuche pro Jahr
    5.       Freier Kommentar
    Gleichzeitig ließen wir unter den oben genannten Voraussetzungen einen Prototyp einer solchen Smartphone-Chat-App (nur für Android-Systeme) und einer PC-basierten Version (Desktop-Client) von einer professionellen IT-Firma (Adesso) entwickeln.
    Unter dem Namen „Re:Doc“ bewarben wir das System bei Patienten in der gerade neu eröffneten Arztpraxis ohne Stammpatienten.
    Hierzu verwendeten wir einen kleinen DinA5-Flyer, sowie Hinweise auf der Website und über eine direkte Ansprache durch die MFA und Ärzte.
    Patienten hatten die Möglichkeit, innerhalb der Smartphone-App einen Fragebogen zu der App anonym auszufüllen:
    1.       Wie ist der allererste Eindruck der App re:Doc beim erstmaligen Öffnen / Einschalten?
    2.       Wenn Sie die App re:Doc einige Male verwendet haben, wie beurteilen Sie die Handhabung (reicht ein oder wenige Klicks aus?)
    3.       Finden Sie es hilfreich, wenn das Herunterladen und die Installation der App re:Doc gleich in der Praxis zusammen mit einer Medizinischen Fachangestellten und Ihnen gemacht wird?
    Oder ziehen Sie es lieber vor, die App re:Doc selbstständig zu Hause zu installieren?
    4.       Wie nützlich halten Sie die bereits jetzt existierenden Funktionen (Chat, Terminvereinbarung, Befundversand)?
    5.       Welche der folgenden Funktionen beurteilen Sie als wichtig? (Mehrere Antworten sind möglich)
    Chat mit Arzt und Praxis Terminvereinbarung Befundaustausch Zweitmeinung eines Arztes Video-Chat Medikationsplan Teilnahme an Patientenbefragungen Rezeptbestellung 6.       Welche der folgenden Funktionen beurteilen Sie als wichtig? (Mehrere Antworten sind möglich)
    Chat mit Arzt und Praxis Terminvereinbarung Befundaustausch Zweitmeinung eines Arztes Video-Chat Medikationsplan Teilnahme an Patientenbefragungen Rezeptbestellung 7.       Würden Sie gesundheitsbezogene Werbung für eine kostenfreie Nutzung der App akzeptieren? Oder würden Sie lieber 3€ bis 5€ pro Monat für eine werbefreie Version bezahlen?
    8. Werden Sie diese App Freunden und Bekannten weiterempfehlen?
    9. Geschlecht
    10.   Alter
    11.   Einwohner in Ihrem Wohnort
    12.   Sind Sie gesetzlich oder privat versichert?
    13.   Freier Kommentar
    Ergebnisse unserer sicheren What's App Alternative für die Arztpraxis
    Vorabbefragung
    Insgesamt erhielten wir schriftliche Rückmeldung von 67 Patienten in einem Zeitraum von einer Woche.

    Ergebnisse.pdf
    Freie Kommentare
    32 Patienten machten sich Sorgen, dass die App das ärztliche Gespräch ersetzen sollte (als telemedizinische Anwendung) 7 Patienten nutzen kein Smartphone Für uns überraschend war die Auffälligkeit, dass 40% der Patienten die Bereitschaft erklärten, für eine solche App zu bezahlen. Des Weiteren waren 48% der Befragten mit Werbeeinblendungen einverstanden.
    Einführung des Prototyps
    In dem Zeitraum von April 2017 bis April 2018 installierten insgesamt 464 Patienten die Smartphone-App, abzüglich Deinstallationen oder nicht genutzter App verblieben 292 aktive Benutzer.
    Freiwillige Nutzerbefragung
    Von 292 aktiven Benutzern konnten leider nur 20 verwertbare Fragebögen in einem Zeitraum zwischen April 2017 und April 2018 erhoben werden. Mögliche Ursachen ist die Freiwilligkeit und der einmalige Hinweis auf den Fragebogen bei einer Nutzungsdauer von mehr als 30 Tagen.
    Die Ergebnisse könnten aber erste Hinweis auf die Nutzung liefen.

     
    Für uns interessant sind v.a. die Aspekte „Finanzierung“ und „Funktionsumfang“.
    Finanzierung
    Während in der schriftlichen Vorabbefragung ein Teil der Patienten die Bereitschaft zeigten, für ein solches Chat-System zwischen 1€ und 5€ zu zahlen, war keine der Benutzer mehr bereit, hierfür Geld auszugeben.
    Die Möglichkeit von Werbeeinblendungen wurde zwar abgefragt, jedoch sehen wir dies aufgrund des Datenschutzes als kritisch ein.
    Funktionsumfang
    Die Patienten erleben die App v.a. als Erleichterung rund um organisatorische Anfragen im Alltag.
    Als wichtigste Funktionen empfinden die Patienten die
    Rezeptbestellung Terminvereinbarung Allgemeiner Chat mit Praxis und Arzt Befundaustausch Als unwichtige Funktionen empfinden die Patienten
    Video-Chat Teilnahme an Patientenbefragungen Zweitmeinung Weitere Aspekte, die in direkten Gesprächen mit Patienten und MFA angesprochen wurden:
    durch die asynchrone Kommunikationsform können Anfragen und Nachrichten auch zu Schließzeiten an die Praxis gesandt werden „ein Bild sagt mehr als tausend Worte“: die Rezeptbestellung per Foto ist eine gerne eingesetzte Funktion Medizinische Rückfragen fallen nur im geringen Ausmaß an, es handelt sich hierbei v.a. um kleinere Anfragen („ist es schlimm, dass das Cholesterin bei 205 mg/dl ist?“) Eine schriftliche Terminbestätigung auf das Smartphone führte bei uns zu einer verbesserten Termintreue bei den Patienten, die den Termin via Re:Doc vereinbarte. Für uns sehr überraschend war die Tatsache, dass sowohl während des Einsatz des Prototyps und auch in der Befragung sich kein Patient für den implementierten Video-Chat interessierte. Viel mehr hatten die Patienten Angst davor, dass diese App die persönliche Beratung telemedizinisch ersetzen sollte. Akzeptanz bei den Patienten
    Patienten aller Altersgruppen konnten den Mehrwert eines solchen Chat-Systems erkennen. Während wir davon ausgingen, dass nur die jüngeren Patienten dies nutzen würden, war schnell erkennbar, dass auch die Generation >60LJ What’s App kennen und nutzen und dankbar für eine sichere Alternative sind. 
    Akzeptanz bei den Medizinischen Fachangestellten
    Ohne Vorwarnung oder Schulung wurde die PC-basierte Version in der Praxis an der Anmeldung und am Telefonarbeitsplatz installiert.
    Die Medizinischen Fachangestellten verstanden sofort den Nutzen und Zweck des Systems und fanden sich schnell in die Bedienung ein.
    Die Rückmeldungen der MFAs waren durchweg positiv:
    „Erleichterte Antwort via informellen Chat“ „Man kann die Nachrichten dann abarbeiten, wenn Zeit ist“ „Rezeptbestellungen (häufig via Foto), Termin- und Überweisungswünsche wurden viel präziser geäußert im Vergleich zu Telefon und Email“ „Man kann den Patienten Nachrichten schicken, auch wenn diese bei der Arbeit sind“ Auch MFA, die nicht Computer-affin sind, fanden sich sofort zurecht. Vor allem MFA, die häufig Hausbesuche selbständig tätigen, installierten den Prototyp auf ihrem Smartphone, um mit der Praxis sicher kommunizieren zu können.
    Akzeptanz bei den Ärzten
    Ärzte empfanden es als Erleichterung, Fotodokumentationen von erhobenen Befunden bei Hausbesuchen, direkt in die Arztpraxis zu senden. Sie sorgten sich jedoch, dass sie direkt vom Patienten per Chat kontaktiert werden könnten. Diese Funktion war jedoch im Prototyp nicht implementiert.
    Die Ärzte wünschten sich eine Möglichkeit, diese Form des Chats auch mit ihren Kollegen (innerhalb und außerhalb der Arztpraxis) nutzen zu können.
    Schlussfolgerung
    Der Prototyp einer sicheren und einfachen Chat-Applikation mit Nutzung auf dem Smartphone und auf einem feststehenden PC bewerten wir für uns als Erfolg und sehen die Praxisorganisation verbessert.
    Unabhängig des Alters nutzen Patienten diese Kontaktmöglichkeit vor allem für organisatorische Angelegenheiten. Als Nebeneffekt konnte ein verbesserte Termintreue und verminderte „unnötige“ Termine (Befundbesprechung ohne vorliegende Befunde) dieser Patienten festgestellt werden.
    Interessant ist für uns, dass die MFA dieses Werkzeug als eine Arbeitserleichterung im Praxisalltag empfinden:
    Es scheint weniger anstrengend als ein Telefonat zu sein Die Beantwortung ist im Vergleich zu einem persönlichen Telefonat deutlich schneller Die Anfragen der Patienten sind präziser (Foto der Rezepte, Patientenidentifikation im System) Bei Terminabsprachen wird nicht „gefeilscht“: zu 90% wird der angebotene Termin angenommen Eine sichere Chat-Kommunikation zwischen Patienten und Arztpraxis
    Wird von den Patienten aller Altersgruppen <75LJ akzeptiert und genutzt Wird als verbesserter Patientenservice wahrgenommen Entlastet die Medizinische Fachangestellten in der Praxis Wird von den MFAs aufgrund der Einfachheit und Entlastung akzeptiert Entlastet die Arztpraxis insgesamt in organisatorischen Angelegenheiten Verbessert die Erreichbarkeit der Patienten durch die Arztpraxis bei Rückfragen oder Besonderheiten (z.B. auffällige Laborwerte) Die These, dass die Qualität der medizinischen Versorgung hierdurch verbessert werden kann, ist schwierig zu messen. Einfluss Faktoren sehe ich v.a. in der verbesserten Praxisorganisation und damit der Möglichkeit, dass die MFA und Ärzte sich bei persönlichen Besuch des Patienten auf die Medizin konzentrieren können.
    Die Vorstellung, dass telemedizinische Leistungen im Rahmen der E-Health-Initiativen vermehrt angefragt werden, hat sich nicht bestätigt. Vor allem der Hype um den Video-Chat ist von Seiten der Patienten und der Ärzte zum Großteil nicht gewünscht.
    Eine telemedizinische Sondersituation stellt die Betreuung von schwer erkrankten Patienten dar: für einzelne Patienten (Palliativsituation, akute schwere Erkrankung) wurde ein direkter Chatkanal zu einzelnen Ärzten freigeschalten. Dieser Kanal wurde von den Patienten sensibel genutzt und nicht missbraucht. Viel mehr zeigten sich positive Effekte, wie verminderte Vorstellungen in den Nofallambulanzen der Krankenhäuser, stabilere medizinische Betreuung und reduzierte Anfragen nach Hausbesuchen solcher Patienten am Wochenanfang.
    Ausblick
    Zwischenzeitlich konnten wir aus dem Prototypen „Re:Doc“ eine vollwertige Version namens „MediOne“ in einem Gemeinschaftsprojekt mit der Fa. Adesso weiterentwickeln.
    Diese ermöglicht die Teilnahme von weiteren Arztpraxen, Ärzten sowie Gesundheitsinstitutionen (Krankenhaus, Apotheke, Physiotherapie, Pflege) und stellt auch eine Version für iOS-Geräte bereit. Ärzte und medizinische Einrichtungen können das System nach Registrierung gegen eine Lizenzgebühr im Rahmen eines flexiblen Monatsabos nutzen. Patienten erhalten die App ab sofort kostenfrei in den App-Stores.
    Die Möglichkeit zur Bildung von „Kooperationen“ zwischen Dienstleistern im Gesundheitswesen soll die direkte, unkomplizierte und trotzdem sichere Kommunikation sowie den Befundaustausch zwischen den Teilnehmern verbessern.
    Machen Sie sich also selbst ein Bild von Medione
     
     

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