teramed

Vorlage für die Protokollierung der Langzeit-EKG-Aufzeichnung (24 Stunden EKG Protokoll)

Checkliste für die täglichen Aufgaben in der Arztpraxis

Einwilligungserklärung/Einverständniserklärung zur Erinnerung an Präventionsleistungen, Untersuchungen oder Termine beim Arzt (Recall).

Muster Widerspruch gegen die Ablehnung von rehasport und Funktionstraining

Einarbeitungsplan für neue Medizinische Fachangestellte (MFA) für die Anmeldung, Büro, Geräte, Assistenz und Labor / OP.

Eine Mustervorlage zur Impfaufklärung

Protokoll für die Teambesprechung  im Rahmen des Qualitätsmanagement in der Arztpraxis.

In einer Einzelpraxis ist die Darstellung der Organisationsstruktur mittels einem Organigramm im Rahmen des Qualitätsmanagement recht einfach. Sie folgt in der Regel in dieser einfachen Unternehmensorganisation einer hierarchischen Struktur und bleibt übersichtlich. Durch die geringe Mitarbeiterfluktuation können die Namen der mfa und Ärzte direkt angegeben werden.

Muster einer Arbeitsanweisung (AA) Blutdruck messen für das Qualitätsmanagement.
Zweck / Ziel: Korrektes Messergebnis, Vollständige Dokumentation
 
Qualifikation der MFA
Medizinische Fachangestellte (MFA / Arzthelferin), Auszubildende nach Anleitung
Vorbereitung / Hilfsmittel
      geeignetes Blutdruckmeßgerät
      Oberarmumfang            Manschettengröße
           < 24 cm                         10 x 18 cm
           24 – 32 cm                    12 x 24 cm
           33 – 41 cm                    15 x 30 cm
           > 41 cm                         18 x 36 cm
      Stethoskop
 
Ablauf der Blutdruckmessung
      Patient ins Zimmer setzen und einige Minuten entspannen lassen
      Oberarm frei machen lassen
      Manschette in Herzhöhe anlegen
      Manschette aufpumpen bis kein Puls mehr zu tasten ist
      Stethoskop flach in Armbeuge auflegen
      Luft langsam ablassen
      Ablesen des systolischen und diastolischen Wertes
      Manschette abnehmen
Nachbereitung
      Stethoskop und/oder RR-Manschette gemäß Hygieneplan reinigen
      Gemessenen Blutdruckwert in Patientenkartei eintragen
      Blutdruckwert dem Arzt mitteilen, bevor der Patient die Praxis verläßt
Aufzeichnungen / Dokumentation
Patientenkartei: Datum, Untersuchungsergebnis
Besondere Hinweise
Für möglichst stressfreie Atmosphäre sorgen (freundliche Ansprache, Hektik vermeiden, Notfallpatienten beruhigen)
Die erste Messung bei einem Patienten wird in der Regel an beiden Oberarmen vorgenommen
Zwischen 2 Messungen mindestens 1 Minute warten

Verpflichtungserklärung auf die Schweigepflicht
Es ist sinnvoll diese Erklärung zur Schweigepflicht von neuen Mitarbeiter (MFA, Ärzte) also auch Personen ausfüllen zu lassen, die für Fremdfirmen (EDV-Firmen) arbeiten. 
Ich bin heute von meinen Praxisinhabern über den Umfang meiner Verschwiegenheitspflicht belehrt worden. Mir sind die anhängend abgedruckten Bestimmungen bekannt gegeben worden. Es wurde mir erläutert, dass ein Verstoß gegen das ärztliche Berufsgeheimnis nicht nur eine Berufspflichtverletzung darstellt, sondern auch eine strafrechtliche Verantwortlichkeit begründet.
Mir ist bekannt, dass
sich meine Schweigepflicht auf alles, was mir in Ausübung oder aus Anlass meiner Tätigkeit anvertraut oder bekannt geworden ist, erstreckt; sich die Verschwiegenheitspflicht auch auf schriftliche Mitteilungen des Patienten, Aufzeichnungen über den Patienten, Röntgenaufnahmen und sonstige Untersuchungsbefunde bezieht sich meine Verschwiegenheitspflicht auch erstreckt auf die internen Praxisverhältnisse sowie die mir bei meiner Tätigkeit bekannt gewordenen persönlichen, wirtschaftlichen und steuerlichen Verhältnisse der Ärzte und der anderen Mitarbeiter; die Verschwiegenheitspflicht gegenüber jedermann besteht, so auchgegenüber meinen eigenen Familienangehörigen gegenüber Familienangehörigen des Patienten gegenüber anderen Ärzten gegenüber Arbeitskollegen, soweit eine Mitteilung nicht aus dienstlichen Gründen erfolgt gegenüber demjenigen, der von der betreffenden Tatsache bereits Kenntnis erlangt hat meine Verschwiegenheitspflicht auch nach dem Tode des Patienten weiterbesteht; meine Verschwiegenheitspflicht auch nach Beendigung meines Arbeitsverhältnisses fortbesteht. Über die gesetzlichen Bestimmungen zum Zeugnisverweigerungsrecht bin ich belehrt worden. Ich werde bei Gericht und Behörden über Tatsachen, die mir bei meiner Tätigkeit bekannt werden, ohne vorherige Genehmigung der Ärzte nicht aussagen oder sonst Auskunft erteilen.
Ein Exemplar dieser Erklärung ist mir ausgehändigt worden
 
.........................., den ...............
 
                                                  (Unterschrift Mitarbeiterin)
 
Bestätigt: .............................................................................
                 (Praxisinhaber)
 

Muster Arbeitsanweisung für die Wundversorgung / kleine Chirurgie im Rahmen des QM als PDF / Word
 
Ziele:  Versorgung von Wunden unterschiedlicher Arten nach medizinischer Indikation
völlige, funktionelle und kosmetische Wiederherstellung Begünstigung der Wundheilung Vermeidung von Infektionen im Wundbereich Verbandwechsel unter hygienisch einwandfreien Bedingungen Benötigte Utensilien:
Skalpell (Klinge und Halterung) Pinzetten Nadelhalter Nahtmaterial Scheren Gefäßklemmen Einmalrasierer Einmalkanülen Einmalspritzen Lokalanästhetikum Schiene unsterile, sterile Handschuhe Tetanusprophylaxe Wunddesinfektion Wundauflagen:
Tupfer  Kompressen Gaze Sprayverband Fixationsmaterial:
Heftpflaster Klebemull Verbandstoffkleber Vorbereitung durch MFA
Patient informieren, ggf. für Assistenz sorgen
störende Kleidung ablegen/ entfernen
Patient entspannt lagern
gute Lichtverhältnisse (Beleuchtung)
Materialien bereitlegen
aseptischer Verbandwechsel (bei primär heilenden Wunden)
Händedesinfektion
Achtung: bei komplizierten oder großflächigen Wunden chirurgische Händedesinfektion durchführen!
mit unsterilen Handschuhen Verband bis auf Wundauflage entfernen; Materialien und Handschuhe sofort entsprechend entsorgen
mit sterilen Handschuhen Wundauflage entfernen, Wunde von innen nach
außen desinfizieren
 
weiter aseptischer Verbandwechsel (bei primär heilenden Wunden)
Wundauflage, Wundabdeckung
Handschuhe entsorgen, Wundabdeckung fixieren
septischer Verbandwechsel (bei sekundär heilenden, infizierten Wunden)
Händedesinfektion
Achtung: bei komplizierten oder großflächigen Wunden chirurgische
Händedesinfektion durchführen!
mit unsterilen Handschuhen Verband bis auf Wundauflage entfernen;
Materialien und Handschuhe sofort entsprechend entsorgen
sterile Handschuhe anziehen und mit steriler Pinzette Wundauflage entfernen
Wunde von außen nach innen reinigen und desinfizieren
Wundversorgung, evtl. Einbringung von Medikamenten (z.B. enzymatische
Wundreinigung)
Wundauflage
Handschuhe abwerfen
Wundabdeckung fixieren
Nachsorge durch MFA
gebrauchte Einmalmaterialien entsprechend entsorgen
Instrumente in Desinfektionswanne einlegen bzw. der Sterilisation zuführen
Desinfektion der Arbeitsflächen
Dokumentation in Patientenakte, Abrechnungsnummern in EDV ergänzen
ggf. Terminvergabe
Auffüllen verbrauchter Materialien
 

Checkliste für die MFA an der Anmeldung und Telefon: Erkennung eines medizinischen Notfall mit Differenzierung einzelner Symptome
 
Grundsätze zur Erkennung eines Notfalls am Telefon und an der Anmeldung:  
•  akutes Auftreten der Symptome 
•  Heftigkeit der Symptome 
•  deutliche, schnell fortschreitende Verschlechterung (in den letzten Tagen)
•  rasche Einschätzung der Leitsymptome, keine lange Erhebung der Vorgeschichte 
•  kein Versuch der eigenen Diagnosestellung 
•  im Zweifel für den Patienten 
•  im Zweifel unverzüglich Arzt fragen
 
Symptome 
Dringlichkeit 
 
plötzliche Bewusstlosigkeit 
sofort APK bzw. 112 (falls kein Arzt anwesend), ggf.  Klinikeinweisung 
akut aufgetreten: Kopfschmerzen, Lähmungen,
Krampfanfälle, Sprachstörungen, Sehstörungen 
sofort APK bzw. 112 (falls kein Arzt anwesend), ggf.    Klinikeinweisung 
Kopfschmerzen mit Fieber, Nackensteifigkeit und Bewusstseinseinschränkungen 
sofort 
akute Atemnot 
sofort 
akut aufgetretenes, andauerndes Erbrechen mit Kopfschmerzen 
sofort 
Fieber >39° C
sofort 
akute Blutung 
sofort 
Herzschmerzen, Herzrasen, Blutdruck  >220 mmHg oder < 90 mmHg mit Beschwerden 
sofort 
schweres Erbrechen oder erhebliche Diarrhoe 
sofort 
psychische Dekompensation (Gewalttätigkeit, Suizidalität, akuter depressiver Schub, etc.) 
sofort 
akuter Schwindel, Verwirrtheit 
sofort 
ausgedehnte Quaddeln, Urtikaria, Schwellungen im Mund- und Rachenbereich, Juckreiz an Handflächen und Fußsohlen 
sofort 
 
Standort Notfallkoffer: ……………………………………………………………………………….
 
Standort Sauerstoff: ………………………………………………………………………………….
 
Standort Defibrillator: ………………………………………………………………………………..
 
 
 
 
 

Eine beispielhafte QM-Checkliste für den Tagesablauf in einer Arztpraxis.

Erkennnen von medizinischen Notfällen: Red-Flags
Folgende Symptome weisen mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit auf lebensbedrohliche Umstände bzw. Folgeschäden hin, v.a. wenn diese plötzlich, innerhalb von Stunden, aufgetreten sind:
Bewusstlosigkeit starke Brustschmerzen/-enge Luftnot in Ruhe Schwankschwindel Einseitige Lähmung Einseitiger Verlust des Sehvermögens Blut- oder Teerstuhl, Bluterbrechen (Hämatemesis). Suizidgedanken Sollte eines dieser Symptome plötzlich, innerhalb von Stunden, aufgetreten sein, so muss sofort der Notarzt gerufen werden.
Liegen diese Symptome schon länger vor (> 24h), dann sollte dennoch ein Termin am gleichen Tag in der Arztpraxis vereinbart werden.
Bei diesen Symptomen kann es sich um eine lebensbedrohliche Situation handeln, ein ärztliche Untersuchung ist jedoch zu weiteren Abklärung erforderlich:
Augenverletzung / rotes Auge Zeichen einer allergischen Reaktion Starke Bauchschmerzen Infekt mit schwerer Beeinträchtigung Fieber > 39,5°C fehlender Stuhlgang über 5 Tage, Kopfschmerzen (stark – „wie noch nie“) Bluthusten (Haemoptoe) Blaufärbung (Zyanose) der Lippen oder einer Extremität akuter Schmerz (Koliken) in der Nieren- und Leistengegend, Harnverhalt, Hämaturie, akute Schmerzen im Hoden (Hodenverfärbung), Verletzung (Wunde, starke Schmerzen) Starke Schmerzen (>5 auf der Schmerzskala von 1-10) Auch ein „komisches Bauchgefühl der MFA“ sollte beachtet werden, da diese die Patienten und ihre Begleitumstände oft sehr genau kennen.
Auch hier sollte ein Termin frühzeitig, am besten als Notfalltermin zwischendurch, in der Arztpraxis erfolgen.
 

Vorlage für die Dokumentation eines Hausbesuches durch die NäPa oder Verah (Hausbesuchsprotokoll)

Beispiel eines Organigramms für eine Gemeinschaftspraxis für das QM

Übersicht der fachinternistischen EBM-Ziffern Schwerpunkt Kardiologie Stand 10/2016
Einfache Tischvorlage für die Leistungsziffern im Bereich Innere Medizin - Kardiologie nach EBM 2016
Grundpauschalen Zusatzpauschalen Kardiologie I und II Untersuchungen inkl. Sonographie, Echokardiographie, Ergometrie und  LZ-EKG Labor Formulare Kosten  

Checkliste für die hygienische Reinigung und Desinfektion in der Arztpraxis

Übersicht der fachinternistischen EBM-Ziffern für die Kassenabrechnung Innere Medizin 10/2016
Grundpauschalen EBM Fachinternist / Innere Medizin Untersuchungen und Konsultation Sonographie / Ultraschall Labor Chirurgie Psychosomatik Hausbesuche Formulare Vorsorgen / Früherkennung Kosten Notdienst-Ziffern Impfziffern

Sehr praktischer Vorbereitungsbogen für den Reha-Antrag: Patienten sollten vorher diesen Fragebogen ausfüllen, das erleichtert das Ausfüllen des Antrags auf Rehabilitation.
Vielen Dank an alle aktiven Listigen der ALLGMED-L-Gruppe.

Der Schmerzfragebogen hilft, Patienten mit akuten oder chronischen Schmerzen besser zu beobachten und zu beschreiben.
SCHMERZPROTOKOLL für [patientenname]
Der folgende Fragebogen hilft Ihnen, Ihre chronischen Schmerzen besser zu beobachten und zu beschreiben. Nehmen Sie ihn ausgefüllt zu Ihrem nächsten Arztbesuch mit!
Auch das Führen eines Schmerztagebuches kann sehr hilfreich sein. Die so gesammelten Daten können Ihnen - zum Beispiel im Gespräch mit Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin - wertvolle Dienste leisten. Ob Fragebogen oder Schmerztagebuch: in beiden Fällen ist es wichtig, dass Sie
Ihre Schmerzen möglichst genau umschreiben und sie systematisch erfassen auch notieren, wann und unter welchen Umständen die Schmerzen nachlassen, verschwinden oder wieder auftreten Seit wann haben Sie Schmerzen? o seit heute
o seit
Tagen
o seit
 
Wochen
o seit
 
Monaten
o seit
 
(Datum)
 
Wie häufig treten die Schmerzen auf?
o dauernd
o in Abständen von
 
Minuten
 
 
Stunden
 
 
Tagen
 
 
Ist ein Rhythmus erkennbar?
o Ja, nämlich
 
 
 
o Nein
 
Zu welchem Zeitpunkt sind die Schmerzen am schwächsten?
vor allem tagsüber vor allem nachts Zu welchem Zeitpunkt sind die Schmerzen am stärksten?
vor allem tagsüber vor allem nachts  
Wie stark sind Ihre Schmerzen momentan (in Ruhe, sitzend oder liegend)?
 
Der folgende Balken verbindet die beiden Extremwerte von Schmerzempfindungen. Machen Sie an der Stelle auf den Balken ein Kreuz, die Ihrer momentanen Schmerzempfindung am besten entspricht. Lesen Sie anschließend auf der unteren Skala den Zahlenwert ab.

Wie nehmen Sie Ihre Schmerzen wahr?
scharf dumpf brennend ziehend bohrend stechend hämmernd messerstichartig ausstrahlend anders, nämlich Beeinflussen bestimmte Körperstellungen Ihre Schmerzen?
Die meisten Schmerzen verspüre ich, wenn ich         Die Schmerzen gehen zurück, wenn ich
o liege                                                                    o liege
o sitze                                                                    o sitze
o stehe                                                                   o stehe
o mich bewege                                                       o mich bewege
Nehmen Sie Medikamente gegen Ihre Schmerzen?
 
o nein
 
 
 
o ja, und zwar
(Medikament) seit
(Datum)
Wenn ja, welche Erfahrungen machen Sie damit?
 
 
o hilft immer
 
 
 
o hilft zeitweise
 
 
 
o hilft nie
 
 
 
o Ich nehme das Medikament nach einem Zeitplan ein, und zwar
(z.B. alle 4 h)
o Ich nehme das Medikament erst ein, wenn die Schmerzen wieder einsetzen.
 
 
Helfen Ihnen andere Methoden, die Schmerzen zu lindern?
Nein Wärme Kälte Bewegung Ruhe Massagen Wickel autogenes Training / Yoga Entspannungsübungen Meditation Gebet Gespräche, z.B. mit Musik hören Malen Töpfern Ablenkung irgendwelcher Art Anderes, nämlich  
 

Standardbrief mit der Bitte um Befundübermittlung per FAX.
Ein großer Aufwand in einer Arztpraxis sind die eingehenden Befunde. Die Briefe müssen geöffnet, von Medizinischen Fachangestellten vorsiertiert und schließlich ärztlich eingesehen werden. Erfolgt eine elektronische Befundarchivierung über das Praxisverwaltungsprogramm müssen diese Befunde eingescannt werden.
Eine Erleichterung schafft die Übermittlung der Befunde per FAX, die dann direkt elektronisch in das Praxisprogramm eingespielt werden können.
 
Datenübermittlung über digitalen Weg (Fax)
Sehr geehrte Damen und Herren,
bitte übersenden Sie uns künftig alle Patientenbefunde – wenn für Sie die Möglichkeit besteht – per Fax an unsere Praxis.
Unsere Faxnummer lautet:
                   xxxxx / xxxxxxx (Fax)
Über eine kurze Rückantwort - gerne auch per E-Mail - würden wir uns freuen.
Mit freundlichen Grüßen
 
Ihr Praxisteam
 
 

Zwei Mustervorlagen "Fehlermeldebogen" für die Fehlerdokumentation im Rahmen des Risiko- und Fehlermanagements in der Arztpraxis.
Zum konstruktiven Umgang mit der Meldung von Fehlern:
 

Mit Hilfe eines Bewegungstagebuch kann die körperliche Aktivität der Patienten sachlich dokumentiert werden. Diese können damit eine objektive Übersicht erarbeiten und selbst erkennen, welche Bewegung wann sinnvoll ist und wie diese den Schmerz beeinflusst.
Für den Arzt in der Praxis sind diese Informationen sehr hilfreich, um gemeinsam mit den Patienten einen Behandlungsplan zu erarbeiten und gegebenenfalls weitere Diagnostik zu veranlassen. Auch der Physiotherapeut kann hierdurch abschätzen, ob bestimmte Bewegungsmuster zu vermehrten Schmerzen führen, weil Strukturen verkürzt oder blockiert sind.
Dieses Muster lässt sich auch leicht zu einem allgemeinen Bewegungsprotokoll für Diabetiker oder zur Gewichtsreduktion abändern. Wichtig hierbei sind auch die Besprechung und Dokumentation von konkreten Zielen, zum Beispiel 3 mal wöchentlich eine Stunde spazieren oder innerhalb von 8 Wochen 2 kg Gewichtsreduktion.
Information für den Patienten
Bei Ihrem Ziel tragen Sie bitte konkret ein, wie oft Sie üben und trainieren wollen (zum Beispiel 2 mal wöchentlich 45 Minuten spazieren gehen). Auch die Art der Bewegung sollten Sie festhalten, um herauszufinden, welche Ihnen am besten bekommt. Dann vermerken Sie, wie lange und wie häufig Sie aktiv waren. In das Protokoll gehört auch, wie sich die Bewegung auf Schmerzen und Befinden auswirkt, um dies später dem Arzt oder Physiotherapeuten mitzuteilen.. Und natürlich sollten Sie Ihre Belohnung nicht vergessen!

Mit freundlicher Genehmigung der Praxis Kayser:
Übersicht der EBM-Ziffern für Bayern inklusive einer sehr nützlichen Schreibtischvorlage der abrechenbaren EBM-Ziffern.