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Der Schmerzfragebogen hilft, Patienten mit akuten oder chronischen Schmerzen besser zu beobachten und zu beschreiben.

SCHMERZPROTOKOLL für [patientenname]

Der folgende Fragebogen hilft Ihnen, Ihre chronischen Schmerzen besser zu beobachten und zu beschreiben. Nehmen Sie ihn ausgefüllt zu Ihrem nächsten Arztbesuch mit!

Auch das Führen eines Schmerztagebuches kann sehr hilfreich sein. Die so gesammelten Daten können Ihnen - zum Beispiel im Gespräch mit Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin - wertvolle Dienste leisten. Ob Fragebogen oder Schmerztagebuch: in beiden Fällen ist es wichtig, dass Sie

  • Ihre Schmerzen möglichst genau umschreiben und sie systematisch erfassen
  • auch notieren, wann und unter welchen Umständen die Schmerzen nachlassen, verschwinden oder wieder auftreten

Seit wann haben Sie Schmerzen? o seit heute

o seit

Tagen

o seit

 

Wochen

o seit

 

Monaten

o seit

 

(Datum)

 

Wie häufig treten die Schmerzen auf?

o dauernd

o in Abständen von

 

Minuten

 

 

Stunden

 

 

Tagen

 

 

Ist ein Rhythmus erkennbar?

o Ja, nämlich

 

 

 

o Nein

 

Zu welchem Zeitpunkt sind die Schmerzen am schwächsten?

  • vor allem tagsüber
  • vor allem nachts

Zu welchem Zeitpunkt sind die Schmerzen am stärksten?

  • vor allem tagsüber
  • vor allem nachts

 

Wie stark sind Ihre Schmerzen momentan (in Ruhe, sitzend oder liegend)?

 

Der folgende Balken verbindet die beiden Extremwerte von Schmerzempfindungen. Machen Sie an der Stelle auf den Balken ein Kreuz, die Ihrer momentanen Schmerzempfindung am besten entspricht. Lesen Sie anschließend auf der unteren Skala den Zahlenwert ab.

Wie nehmen Sie Ihre Schmerzen wahr?

  • scharf
  • dumpf
  • brennend
  • ziehend
  • bohrend
  • stechend
  • hämmernd
  • messerstichartig
  • ausstrahlend
  • anders, nämlich

Beeinflussen bestimmte Körperstellungen Ihre Schmerzen?

Die meisten Schmerzen verspüre ich, wenn ich         Die Schmerzen gehen zurück, wenn ich

o liege                                                                    o liege

o sitze                                                                    o sitze

o stehe                                                                   o stehe

o mich bewege                                                       o mich bewege

Nehmen Sie Medikamente gegen Ihre Schmerzen?

 

o nein

 

 

 

o ja, und zwar

(Medikament) seit

(Datum)

Wenn ja, welche Erfahrungen machen Sie damit?

 

 

o hilft immer

 

 

 

o hilft zeitweise

 

 

 

o hilft nie

 

 

 

o Ich nehme das Medikament nach einem Zeitplan ein, und zwar

(z.B. alle 4 h)

o Ich nehme das Medikament erst ein, wenn die Schmerzen wieder einsetzen.

 

 

Helfen Ihnen andere Methoden, die Schmerzen zu lindern?

  • Nein
  • Wärme
  • Kälte
  • Bewegung
  • Ruhe
  • Massagen
  • Wickel
  • autogenes Training / Yoga
  • Entspannungsübungen
  • Meditation
  • Gebet
  • Gespräche, z.B. mit
  • Musik hören
  • Malen
  • Töpfern
  • Ablenkung irgendwelcher Art
  • Anderes, nämlich

 

 


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