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Der Schmerzfragebogen hilft, Patienten mit akuten oder chronischen Schmerzen besser zu beobachten und zu beschreiben.
SCHMERZPROTOKOLL für [patientenname]
Der folgende Fragebogen hilft Ihnen, Ihre chronischen Schmerzen besser zu beobachten und zu beschreiben. Nehmen Sie ihn ausgefüllt zu Ihrem nächsten Arztbesuch mit!
Auch das Führen eines Schmerztagebuches kann sehr hilfreich sein. Die so gesammelten Daten können Ihnen - zum Beispiel im Gespräch mit Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin - wertvolle Dienste leisten. Ob Fragebogen oder Schmerztagebuch: in beiden Fällen ist es wichtig, dass Sie
- Ihre Schmerzen möglichst genau umschreiben und sie systematisch erfassen
- auch notieren, wann und unter welchen Umständen die Schmerzen nachlassen, verschwinden oder wieder auftreten
Seit wann haben Sie Schmerzen? o seit heute
o seit | Tagen | ||
o seit |
| Wochen | |
o seit |
| Monaten | |
o seit |
| (Datum) | |
Wie häufig treten die Schmerzen auf?
o dauernd
o in Abständen von |
| Minuten | ||
|
| Stunden | ||
|
| Tagen |
|
|
Ist ein Rhythmus erkennbar? | o Ja, nämlich | |||
|
|
| o Nein |
|
Zu welchem Zeitpunkt sind die Schmerzen am schwächsten?
- vor allem tagsüber
- vor allem nachts
Zu welchem Zeitpunkt sind die Schmerzen am stärksten?
- vor allem tagsüber
- vor allem nachts
Wie stark sind Ihre Schmerzen momentan (in Ruhe, sitzend oder liegend)?
Der folgende Balken verbindet die beiden Extremwerte von Schmerzempfindungen. Machen Sie an der Stelle auf den Balken ein Kreuz, die Ihrer momentanen Schmerzempfindung am besten entspricht. Lesen Sie anschließend auf der unteren Skala den Zahlenwert ab.
Wie nehmen Sie Ihre Schmerzen wahr?
- scharf
- dumpf
- brennend
- ziehend
- bohrend
- stechend
- hämmernd
- messerstichartig
- ausstrahlend
- anders, nämlich
Beeinflussen bestimmte Körperstellungen Ihre Schmerzen?
Die meisten Schmerzen verspüre ich, wenn ich Die Schmerzen gehen zurück, wenn ich
o liege o liege
o sitze o sitze
o stehe o stehe
o mich bewege o mich bewege
Nehmen Sie Medikamente gegen Ihre Schmerzen? |
| ||
o nein |
|
|
|
o ja, und zwar | (Medikament) seit | (Datum) | |
Wenn ja, welche Erfahrungen machen Sie damit? |
|
| |
o hilft immer |
|
|
|
o hilft zeitweise |
|
|
|
o hilft nie |
|
|
|
o Ich nehme das Medikament nach einem Zeitplan ein, und zwar | (z.B. alle 4 h) | ||
o Ich nehme das Medikament erst ein, wenn die Schmerzen wieder einsetzen. |
| ||
Helfen Ihnen andere Methoden, die Schmerzen zu lindern?
- Nein
- Wärme
- Kälte
- Bewegung
- Ruhe
- Massagen
- Wickel
- autogenes Training / Yoga
- Entspannungsübungen
- Meditation
- Gebet
- Gespräche, z.B. mit
- Musik hören
- Malen
- Töpfern
- Ablenkung irgendwelcher Art
- Anderes, nämlich
Was gibt es neues in der Version 07.02.2016 18:57
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