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Hallo zusammen,

ich bin auf der Suche nach einer gescheiten Wunddokumentation, die nicht 5 Seiten beinhaltet. Es solle kurz, knackig und auf den Punkt gebracht sein. Hat einer so eine Vorlage für mich? Ich danke schon mal im Voraus für die Unterstützung.

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  • Aktives Mitglied

Hallo @Susemarie

eine Wunddokumentation, die euch langfristig rechtlich absichert, erfordert schon einiges an Angaben. Im Falle eines Rechtsstreits zählt ja nur das geschriebene Wort. Deshalb  sollten für die Dokumentation möglichst standardisierte Erfassungsbögen verwendet werden. Ob ihr das online oder auf dem guten alten Papier macht, ist dabei egal.

Zitat

Wenn eine Wunddokumentation ordentlich durchgeführt wird, muss sie Angaben zur Wundanamnese, zum Heilungsverlauf und zum Therapieverlauf enthalten. Die Dokumentation braucht Aussagen zu medizinischer Wunddiagnose, Rezidivzahl, Wunddauer, Lokalisation, Wundgröße, Wundrand, Wundumgebung, Wundgrund, Entzündungszeichen, des Weiteren auch Aussagen zu Mobilitäts- und anderen Einschränkungen wie Schmerzen, Wundgeruch, Wundexsudat, dem Ernährungsstatus sowie der psychischen Verfassung des Patienten. Die Wunddokumentation muss zeitnah, nachvollziehbar, übersichtlich, umfassend und relevant sein. Neben Angaben zur Wunde selbst, sollte bei Haus- oder Heimbesuchen zudem noch das Umfeld mit erfasst werden. ...

Du weißt wahrscheinlich selber, was zur Wunddokumentation alles dazu gehört. Ich schreibe es hier nur noch einmal auf, um zu verdeutlichen, dass diese Vielzahl von Angaben auf einem einzigen Blatt gar nicht möglich ist. Und wenn man den Expertenstandards entspricht und das nach einem standardisierten Verfahren macht, wirst du immer auch ein paar Ankreuzfelder haben, die ihr nicht benötigt. Wenn irgendetwas, das auf dem Erfassungsbogen steht, bei euren Patienten gar nicht vorkommt, ist es sicherlich statthaft, den Part aus den Unterlagen rauszulassen. Wenn ihr das macht, würde ich das aber mit Begründung im QM dokumentieren, damit das auch in 30 jahren noch nachvollziehbar ist, dass das eine für euch sinnvolle und für eure Patienten unschädliche Handlungsweise war.

Ich persönlich finde die Wunddokumentationsbögen, die Coloplast über seine Seite anbietet, übrigens recht gelungen. Guckst du hier: https://www.coloplast.de/wundversorgung/fachkraft/wunddokumentation/#section=_135873

Liebe Grüße

Birgit

 

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