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Liebe Forumsleserinnen und -leser,

mich würde interessieren, wie Ihr in der Praxis die Dokumentation der GU nach 01732 handhabt.  Es gibt zwar den "Berichtsvordruck Gesundheitsuntersuchung" mit vielen zu setzenden Kreuzchen. Dieser ist meines Wissens aber nur ein "Kann-Formular" und sehr umständlich. Oder liege ich da falsch? Wie ausführlich dokumentiert Ihr die GU in der Praxissoftware (mal abgesehen von RR, Labor und Ustatus).

Polarlys

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Hallo Polarlys,

ehrlich gesagt haben wir diese elektronische Version des "Berichtsvordruck Gesundheitsuntersuchung" noch nie konsequent ausgefüllt. Früher haben wir es noch papiergebunden durchgeführt, weil wir dachten, dass dies bei der Vorsorgeuntersuchung ausgefüllt werden muss.

In unserer Software haben wir verschiedene vorgefertigte Textbausteine, z.B. für eine nicht pathologische körperliche Untersuchung. Jeder Arzt hat hier seinen eigenen Text, da die Untersuchung z.T. doch unterschiedlich durchgeführt wird.

Zusätzlich dokumentiere ich individuelle Besonderheiten.

Derzeitig nutzen wir z.B. diese zwei Autotexte:

1.

AZ normal. Hautbefund ohne Krebsverdacht. Rachenring nicht gerötet. Lymphknoten an Kopf, Hals und Leiste nicht vergrößert tastbar. Lunge frei. Herztöne rein, regelmäßig, kein Geräusch. Abdomen weich, keine vergrößerten Organe tastbar. Grobe Kraft der Extremitäten seitengleich. Kein fokalneurologisches Defizit. Fußpulse tastbar.  Wirbelsäule orthograd ohne Seitenabweichung, kein Klopfschmerz mit freier Beweglichkeit. 

2.

Allgemein: guter / adipöser EZ, guter AZ
normale Beweglichkeit; Haut unauffällig, Augen normale Beweglichkeit, kein Nystagmus, Karotiden kein Strömungsgeräusch, Schilddrüse unauff.
Cor: HT rein, rhythmisch, keine path. Geräusche.
Lunge: VAG bds, keine RGs; keine Spastik
Abdomen: Weich, kein DS,keine Resistenz, DG normal
Ohren: bds. unauf., Trommelfelle gut einsehbar
Rachen: nicht gerötet, Mandeln nicht vergrößert, keine Beläge. 
Nebenhöhlen: Sinus frontalis/maxillaris nicht klopfschmerzhaft. Kein Druckschmerz.  
Lymphknoten: Cervikal nicht vergrößert, nicht druckschmerzhaft.

 

Grüße

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Lieber Herr Jäger,

danke für die Info. Wir haben das Originalformular mangels Praxisrelevanz bisher auch nicht verwendet und arbeiten mit Textbausteinen. Mir war aber nicht ganz klar, ob dieses Vorgehen auch EBM-konform ist. Da Sie es aber genauso handhaben beruhigt mich das schon mal.

Liebe Grüße!

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