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  • Das Tauziehen um das aut-idem-Kreuz


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    Jeden Tag das Gleiche: "Ich möchte ein Kreuzchen", fordert der Patient - und dann müssen wir erst einmal diskutieren und erklären, was das "Kreuzchen" bedeutet und welche Auswirkungen es für Patienten und Arztpraxis haben kann.

    Verständlich ist, dass Patienten es satt haben, sich dauernd an eine neue Packung und Tablettenform zu gewöhnen. Nicht einfacher wird die Situation aber dadurch, dass die Apotheke den Austausch häufig damit kommentiert, dass man statt dem "Original" ein "billigeres" Präparat erhalten würde. Auch Focus Online betet diese Einschätzung in "Die Mär vom krankhaften Sparen" nach: Angeblich würde nur das Originalpräparat - was auch immer das sein soll - richtig wirken.

    Gründe für den Austausch eines Medikamentes

    Es gibt verschiedene Situationen, in denen das Kreuzchen tatsächlich notwendig oder empfehlenswert ist - oder auch nicht:

    • Der Patient reagiert tatsächlich auf verschiedene Beistoffe allergisch (oder intolerant).
    • Der Patient reagiert auf den Wirkstoff selbst allergisch.
    • Die Tablettenform ist deutlich anders, zum Beispiel grotesk große Tabletten (Ibuprofen) oder ungewohnt kleine Tabletten (Digoxin).
    • Die Galenik ist anders, das heißt, der Wirkstoff wird verzögert oder anders resorbiert.

    Eine großer Diskussionspunkt ist immer wieder die zugefügte Laktose der Präparate. Dabei muss man aber zwei Punkte auch mit betrachten:

    • viele Medikamente führen vom Wirkstoff her schon zu gastrointestinalen Nebenwirkungen, im Besonderen Metformin
    • die Laktoseintoleranz ist eine "Intoleranz" und ist abhängig von der Menge der zugefügten Laktose

    Regress

    Für das besagte Kreuzchen kann der Arzt zwei Jahre später zur Rechenschaft gezogen werden.

    Und das ist wirklich ein Problem: der Arzt erhält bestimmte Vorgaben der KV, die er einzuhalten hat. Zum Beispiel gibt es für jede medizinische Indikation eine sogenannte "Leitsubstanz". Der Arzt wiederum muss eine bestimmte "Quote" an verordneten "Leitsubstanzen" erreichen und darf in der Umkehr eine bestimmte "Quote" an teuren Originalpräparaten nicht überschreiten. Sind diese Quoten nicht erfüllt, dann muss der Arzt jede Verordnung begründen. Ein Hauptproblem liegt darin, dass der Arzt dies 2 Jahre später gegenüber der KV / Kasse schriftlich begründen muss, und wenn dann keine ausreichende Dokumentation in der Patientenakte vorliegt, dann muss der Arzt die Medikamentenkosten übernehmen (Regress => Rückforderung der Gelder). Obwohl die tatsächliche Regressgefahr gering ist, schürt starke Ängste vor einer drohenden Insolvenz, da die Regressforderungen zum Teil 100.000€ und mehr sein können.

    Selektivverträge / Hausarztprogramm / Rabattverträge

    Das Hausarztprogramm bietet einige Mehrwerte, welche unter anderem durch sogenannte Rabattverträge mitfinanziert werden. Das bedeutet, wenn alle Patienten des AOK-Hausarztprogramms den Wirkstoff "Ibuprofen" oder "Metformin" von einem einzigen Hersteller erhalten, dann kann die AOK mit diesen Herstellern einen Rabatt vereinbaren. Das bedeutet nicht, das es das "billigste" Medikament ist. Es besteht nur ein Rabattvertrag mit diesem Hersteller.

    Gleichwohl untersucht die Kassenärztliche Vereinigung das Verordnungsverhalten der Ärzte innerhalb der Selektivverträge / Hausarztverträge. Der Arzt kann also nicht einfach bei allen teilnehmenden Patienten Originalpräparate mit aut-idem-Kreuz aufschreiben, denn die KV nimmt letztendlich wiederum zwei Jahre später diesen Arzt in Regress.

    Warum erhalten Patienten in Selektivverträgen trotzdem vermehrt rabattierte Medikamente ?

    Durch einen technische Voraussetzung zur Teilnahme an diesen Programmen informiert das Praxis-EDV-System farblich den Arzt, ob das Medikament rabattiert ist (grün markiert), oder ob die Ausstellung des Rezeptes bei einer Veordnungsprüfung zu einem Regress führen könnte (rot markiert). Der Arzt erhält zudem bei Einhaltung einer bestimmten Quote pro Patient zwischen 1-3 Euro extra (Zuckerbrot und Peitsche), dennoch ist auch durch technische Schwierigkeiten, fehlenden Rabattlisten für bestimmte Kassen und wechselnden Verträgen diese Quote bisher kaum einzuhalten.

    Wichtig für den Arzt ist jedoch, dass er während der Ausstellung der Verordnung  durch die farbliche Markierung eine frühe Information über eine eventuell drohende Regressgefahr erhält, die er ohne diese technischen Hinweise erst in 2 Jahren mittels Regressdrohung von der KV erhalten würde.

    Wie informieren wir unsere Patienten ?

    Wir versuchen mit den Patienten die Gründe für das aut-idem-Kreuzu zu besprechen. Das ist mitunter sehr zeitintensiv und führt schnell zu Diskussionen. Vielfach hilft es, über die Situation zu informieren und an die Patienten zu appellieren, ein anderes Medikament oder den Wirkstoff in anderer Zusammensetzung zu versuchen. Falls eine Unverträglichkeit auftritt, kann man diese Symptome gezielt besprechen. Bei allergischen Reaktionen muss man sicherlich das Medikament wechseln, dann sollte aber auch konsequenterweise eine Allergietestung mittels Prick-Test für das Präparat erfolgen.

    Häufig sind die Nebenwirkung aber auch Ausdruck einer Erkrankung, beispielhaft eine rezidivierende / chronische Magenschleimhautentzündung in Verbindung mit dem eigentlich auslösenden sauren Ibuprofen, eine intermittierende Therapie mittels Protonenpumpenhemmer hilf hier oft Wunder.

    Ein Patient aus unserer Praxis litt an Angina Pectoris-Beschwerden und schob dies dem Austausch von Voltaren durch Diclofenac zu, eine echokardiographische Kontrolle ergab später Hinweise auf einen abgelaufenen Herzinfarkt.

    Kostenerstattung

    Bei Laktoseunverträglichkeit oder Form / Größe der Tabletten verweisen wir auf die seit 1. Januar geltende Kostenerstattung. Der Patient bezahlt das selbst gewählte Arzneimittel zunächst komplett aus eigener Tasche. Seine gesetzliche Krankenkasse zahlt im Rahmen der Kostenerstattung den Differenzbetrag, wobei Rabatte berücksichtigt werden müssen.
    Es zeigt sich aber schnell, das der Differenzbetrag meistens nicht sehr hoch ist, jedoch der z.T. hohe Aufwand der Rückerstattung bei den Patienten unbeliebt ist  (Fahrt zur Krankenkasse, dort Formular ausfüllen, Beleg aufheben und abgeben)  und diese dann letztlich doch mit dem Austausch vorlieb nehmen.

    Aushang / Patienteninformation

    Eine Patienteninformation über aut-idem stellt die KV bereit.

    Anscheinend war auch geplant, dass der Arzt in Zukunft nur noch den Wirkstoff verordnen soll. Dann hat sich zumindest für die Ärzte die Diskussion erledigt, es sei denn, es gibt wieder Ausnahmeregelungen.

    Leider hat sich eine Wirkstoffverordnung bisher nicht durchsetzen können.

    Subsitutionsausschluss

    Die Substitutionsausschlussliste gilt seit dem 10. Dezember 2014 und enthält Wirkstoffe mit Darreichungsformen, die nicht gegen preisgünstigere oder rabattierte Arzneimittel in Apotheken ausgetauscht werden dürfen. Die Liste umfasst derzeit die folgenden Wirkstoffe:

    • Betaacetyldigoxin (Tabletten)
    • Ciclosporin (Lösung zum Einnehmen und Weichkapseln)
    • Digitoxin (Tabletten)
    • Digoxin (Tabletten)
    • Levothyroxin-Natrium (Tabletten)
    • Levothyroxin-Natrium und Kaliumjodid (fixe Kombination, Tabletten)
    • Phenytoin (Tabletten)
    • Tacrolimus (Hartkapseln)

    Austausch durch Re- / Parallelimporte weiterhin erlaubt: Der Gemeinsame Bundesausschuss stellte außerdem klar, dass die Substitutionsausschlussliste nicht für importierte Arzneimittel gilt. Für diese Medikamente gelten andere Rechtsvorschriften, sodass ein Austausch – entsprechend der Rahmenverträge zwischen den Krankenkassen und den Apothekern – weiterhin zulässig ist.

    bearbeitet von Christina Czeschik




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