Neuerungen der Richtlinie über grundsätzliche Anforderungen an ein internes QM

Die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesauschusses (G-BA) beschreibt die grundsätzlichen Anforderungen für das erfolgreiche Einführen und Umsetzen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements für Vertragsärzte, Vertragszahnärzte, Vertragspsychotherapeuten, MVZs und zugelassene Krankenhäuser.
Diese ist unterteilt in Teil A und Teil B. In Teil A wird der allgemeine Teil beschrieben. Es werden die grundsätzlichen und sektorenübergreifenden Anforderungen an das Qualitätsmanagement definiert. Im Teil B werden sektorenspezifische Anforderungen für die vertragsärztliche, vertragszahnärztliche oder stationäre Versorgung konkretisiert.

Neuerungen Teil A
Gesetzliche Grundlage und Ziele des QMs
Die gesetzliche Grundlage zur Einführung und Weiterentwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements wird in §135a Absatz 2 Nummer 2 SGB V definiert. Die Richtlinie des G-BA nach §92 i.V.m. §136 Absatz 1 Nummer 1 SGB V legt die Anforderungen dazu fest.

Ziele des Qualitätsmanagements sind laut G-BA folgende:

• Erreichung einer anhaltenden Qualitätsförderung in der Patientenversorgung
• Festlegung, Überprüfung und Optimierung interner Prozesse
• Ausrichtung, der Abläufe an fachlichen und gesetzlichen Standards
• Schaffung eines Bewusstseins über die Vorteile eines QMs im Hinblick auf die Patientensicherheit
• Patientenzufriedenheit und patientenorientierte Prozessoptimierung im Mittelpunkt
• Förderung der Effektivität, Effizienz, Sicherheitskultur für alle Beteiligten durch QM (Anpassung an interne Gegebenheiten und Anforderungen sowie auf Bedürfnisse der Mitarbeiter und Patienten)

§3 Grundelemente des QMs
Folgende Punkte umfassen die grundlegenden Elemente des Qualitätsmanagements:

• Patientenorientierung einschließlich Patientensicherheit
• Mitarbeiterorientierung einschließlich Mitarbeitersicherheit
• Prozessorientierung
• Kommunikation und Kooperation
• Informationssicherheit und Datenschutz
• Verantwortung und Führung

§4 Methoden und Instrumente
Methoden und Instrumente sind grundsätzlich verpflichtend und abhängig von der Praxisgröße anzuwenden. Dazu zählen folgende Punkte:

1. Qualitätsziele und Selbstbewertung
2. Regelung von Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten (z.B. Organigramm)
3. Prozess- und Ablaufbeschreibungen
4. Checklisten (z.B. OP-Checklisten als Mindeststandard bei Durchführung operativer Eingriffe)
5. Schnittstellenmanagement
6. Teambesprechungen, Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
7. Patienten- und Mitarbeiterbefragungen
8. Patienteninformation und Aufklärung
9. Beschwerdemanagement (Mindeststandart in Krankenhäusern)
10. Risiko- und Fehlermanagement sowie Fehlerberichts- und Lernsysteme (Mindeststandart)

Nur wenn bestimmte Rahmenbedingungen der Einrichtung, wie beispielweise personelle, sachliche oder sonstige medizinisch-fachlich Besonderheiten die Umsetzung nicht ermöglichen, ist eine Nichtanwendung zulässig. Dabei ist es wichtig zu beachten, dass der Grund für die Nichtanwendung angegeben werden muss.  

Besondere Anwendungsbereiche nach §4
Zu diesen zählen:

1. Notfallmanagement
2. Hygienemanagement
3. Arzneimitteltherapiesicherheit
4. Schmerzmanagement (Neue Regelung dazu seit 12/20)
5. Maßnahmen zur Vermeidung von Stürzen bzw. Sturzfolgen
6. Prävention und Intervention bei Gewalt und Missbrauch (Neues Instrument seit 11/12)

Schmerzmanagement
Beim Schmerzmanagement gilt es bereits bestehende oder noch zu erwartende Schmerzen von Patienten vorzubeugen, zu reduzieren oder zu beseitigen. Einrichtungen, in denen Behandlungen durchgeführt werden, die mit postoperativen Akutschmerzen einhergehen können, sollen indikationsspezifische interne schriftliche Regelungen entwickeln und anwenden. Diese Regelungen werden in Abhängigkeit von der Größe der Einrichtung und der Komplexität der Eingriffe festgelegt. Auch die Darstellung und Zuordnung personeller und organisatorischer Ressourcen und Verantwortlichkeiten sollen mit allen an der Versorgung beteiligten abgestimmt werden.
Akutschmerzen sollen dabei – möglichst mit validierten Instrumenten – standardisiert und aus Patientensicht erfasst und dokumentiert werden. Die Patienten werden aktiv in die Therapieentscheidung einbezogen, wodurch eine individuelle Schmerztherapie sichergestellt wird.

Prävention und Intervention bei Gewalt und Missbrauch
Ziel ist es hier, Missbrauch und Gewalt vorzubeugen, zu erkennen, adäquat darauf zu reagieren und innerhalb der Einrichtung zu verhindern. Dies gilt insbesondere gegenüber vulnerablen Patientengruppen, wie beispielsweise Kindern und Jugendlichen oder hilfsbedürftigen Personen. Es wird je nach Einrichtungsgröße, Leistungsspektrum und Patientenklientel über das spezifische Vorgehen zur Sensibilisierung des Teams und intervenierende Maßnahmen entschieden.
Mögliche Beispiele für intervenierende und präventive Maßnahmen wären Informationsmaterialien, Kontaktadressen, Schulungen der Mitarbeiter zum Thema, Interventionspläne oder umfassende Schutzkonzepte.

Dokumentationspflicht
Einrichtungen sind dazu verpflichtet die Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements regelmäßig zu überprüfen. Die Ergebnisse der Überprüfung sollen dabei für interne Zwecke dokumentiert werden.

Erhebung und Darlegung des aktuellen Stands der Umsetzung und Weiterentwicklung von einrichtungsinternem QM
Die Pflicht zur Darlegung des aktuellen Stands des einrichtungsinternen QMs liegt bei Vertragsärzten, Zahnärzten und zugelassenen Krankenhäusern. Neu ist dabei die Änderung zu einer einheitlichen Struktur der Berichte für die Erhebung. Dazu werden ab 2021 zufällig ausgewählte Praxen durch die zuständige KV / KZV zur Vorlage ihrer QM Dokumentation gebeten.
Die Befragungen können mit papierbasierten Fragebögen oder mit Onlinefragebögen durchgeführt werden, die durch die zuständige KV an die jeweilige Praxis versendet werden.

Neuerungen Teil B 

Der erste Abschnitt in Teil B beschreibt die Richtlinie die über die Rahmenbedingungen hinausgehenden Inhalte des Qualitätsmanagements für den stationären Sektor.
Seit November 2020 wurde in §1 folgender Punkt neu geregelt:

• Die Schutzkonzepte gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen gemäß Teil A § 4 Absatz 2 sollen in Kliniken basierend auf einer Gefährdungsanalyse mindestens folgende Elemente umfassen:
  - Prävention (u. a. Information und Fortbildung der Mitarbeiter, Entwicklung wirksamer Präventionsmaßnahmen, Selbstverpflichtung und Verhaltenskodex, altersangemessene Beschwerdemöglichkeit, vertrauensvoller Ansprechpartner sein, spezielle Vorgaben zur Personalauswahl)
  - Interventionsplan (z. B. bei Verdachtsfällen, aufgetretenen Fällen, Fehlverhalten von Mitarbeitern)
  - Aufarbeitung (u. a. Handlungsempfehlungen zum Umgang mit aufgetretenen Fällen entwickeln)

Im zweiten Abschnitt der Richtlinie werden die über die Rahmenregelungen hinausgehenden Inhalte für die Vertragsärzte definiert:

• §1 Geltungsbereich: Pflicht aller Vertragsärzte, Vertragspsychotherapeuten, MVZs, zur Umsetzung und Weiterentwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
• Bei Kooperationsformen im vertragsärztlichen Bereich wie z. B. Berufsausübungsgemeinschaften oder MVZs ist der Bezugspunkt der Qualitätsmanagement Anforderungen nicht die einzelne Vertragsärztin oder der einzelne Vertragsarzt innerhalb der Kooperationsform, sondern die Einrichtung als solche.
• Neu ab 11/20 Satz 3 § 1 aufgehoben: „Dabei ist sicherzustellen, dass alle relevante Prozesse und Strukturen, insbesondere im Bezug zur Patientenversorgung im QM abgebildet werden.“ Durch die Aufhebung dieses Satzes soll laut dem GBA eine doppelte Formulierung vermieden werden, die Grundsätze zur Sicherstellung aller relevanten Prozesse in Bezug auf die Patientensicherheit, gelten weiterhin.
• §2 Implementierung eines QMs: Niedergelassene Vertragsärzte haben drei Jahre Zeit, alle Methoden und Instrumente erstmals anzuwenden und dann kontinuierlich weiterzuentwickeln
• §3 Freie Wahl über die Reihenfolge der Umsetzung der Instrumente (Teil A §4), Einrichtungen mit mehreren Ärzten sollen einen Zuständigen Arzt für das QM benennen, zudem wird empfohlen einen QM- Beauftragten einzuführen

Im dritten Teil werden schließlich die vertragszahnärztlichen Bedingungen konkretisiert:

§ 1 Umsetzung der Anforderungen von Qualitätsmanagement:

• QM muss effektiv und effizient für Praxisleitung und Praxismitarbeiter sein, nützlich für Patienten, sowie möglichst unbürokratisch sein
• Eine Bereitstellung von entsprechenden und ausreichenden personellen und finanziellen Ressourcen muss erfolgen, um die Erreichung der jeweiligen Qualitätsziele zu gewährleisten
• Die Umsetzung und Weiterentwicklung des einrichtungsinternen QMs kann schrittweise, in frei gewählter Reihenfolge der Instrumente, erfolgen
• Es ist dabei sicherzustellen, dass das in der zahnärztlichen Einrichtung eingesetzte Qualitätsmanagementsystem alle Grundelemente von Qualitätsmanagement (Teil A § 3) berücksichtigt.
•  Einrichtungen mit mehrere Vertragszahnärzte, sollen einen für das einrichtungsinterne QM zuständigen Vertragszahnarzt benennen, auch hier wird empfohlen zusätzlich einen Koordinator für das QM zu beauftragen
• Weiterhin müssen in der vertragszahnärztlichen Versorgung folgende gesetzliche und vertrag. Rahmenbedingungen für die Gestaltung der Praxisabläufe beachtet werden (§ 3):
  -Allgemeine Behandlungsrichtlinien
  -P-Richtlinien
  -FU-Richtlinien
  -ZE-Richtlinien
  -Festzuschuss-Richtlinien
  -KFO-Richtlinien
  -Bundesmantelverträge BMV-Z / EKV-Z
  -Röntgenverordnung
  -Vorgaben zur Einhaltung von Hygienemaßnahmen für Zahnarztpraxen
• Zu den Methoden und Instrumenten des einrichtungsinternen QMs (vgl. Teil A, § 4) sind unter Berücksichtigung der Besonderheiten der individuellen Praxisstruktur folgende ergänzende sektorspezifische Hinweise im vertragszahnärztlichen Bereich zu beachten:
  1. Prozess- bzw. Ablaufbeschreibungen
  2. Schnittstellenmanagement (z.B. mit zahnärztlichen Laboren)
  3. Teambesprechungen
  4. Beschwerdemanagement
  5. Patienteninformation und -aufklärung
• Weitere Qualitätsmanagement-Instrumente sind das Praxishandbuch in Buch oder EDV- gestütztes Format. Dieses enthält alle wichtigen Regelungen für die zahnärztliche Einrichtung und wird regelmäßig aktualisiert.

Neu: §4 zur Erhebung und Darlegung des Stands der Umsetzung ist aufgehoben, da diese nun seit Ende 2020 gemäß Teil A einheitlich erfolgt.

Zusammenfassung der Neuerungen 2020 Teil A

• Aufnahme einer Regelung zur verpflichtenden Einführung und Umsetzung von Akutschmerzmanagementkonzepten für eine angemessene postoperative Schmerztherapie
• Neues Instrument der besonderen Anwendungsbereiche (§4):
  Prävention und Intervention bei Gewalt und Missbrauch (Maßnahmen zur Prävention, Erstellung entsprechender Schutzkonzepte)
• Vorgaben zur regelmäßigen Erhebung und Darlegung des Stands, der Umsetzung und Weiterentwicklung vom einrichtungsinternem QM §6:
  - Einheitliche Struktur der Berichte für die Erhebung, Vorlagen der GBA nach Sektoren mit Fragen und Vorgaben verfügbar (Anlage 1 und 2, Anlage 3 in Bearbeitung)
  - Berichtung über Erhebungsergebnisse erfolgt an den G-BA für den vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Sektor jeweils zweijährlich, erstmals für das Jahr 2021, bis zum 31. Juli des Folgejahres durch die KBV, KZBV

Zusammenfassung der Neuerungen 2020 Teil B

• Stationäre Versorgung (I): Schutzkonzepte gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen umfassen folgende Elemente:  Prävention, Interventionsplan, Aufarbeitung
• Vertragsärztliche Versorgung (II): Satz 3 § 1 aufgehoben: „Dabei ist sicherzustellen, dass alle relevanten Prozesse und Strukturen, insbesondere im Bezug zur Patientenversorgung im QM abgebildet werden.“
• Vertragszahnärztliche Versorgung (III): §4 aufgehoben (Erhebung und Darlegung des Stands der Umsetzung), da ab nun ein einheitlicher Ablauf über Anlagen erfolgt