Elektronische Kommunikation mit Patienten

Die schnelle elektronische Kommunikation hat unser Privatleben bereits revolutioniert. Mal eben per SMS mitteilen, dass man zehn Minuten später zur Verabredung kommt, oder per WhatsApp den Einkaufszettel an den Partner schicken, der noch auf der Arbeit ist: Der Gewinn an Komfort ist beträchtlich.

Verständlicherweise möchten Patienten diesen Komfort auch im Gesundheitssystem wiederfinden. Warum im Minutentakt mehrere Anrufe in die Hausarztpraxis tätigen, in der Hoffnung, dass gerade eine Arzthelferin am Platz ist, wenn man stattdessen in 30 Sekunden eine WhatsApp-Nachricht mit dem Rezeptwunsch schicken kann? So denken viele Patienten, und da den Ärzten die Zufriedenheit ihrer Patienten am Herzen liegt, bemühen sie sich, ihnen entgegenzukommen.

Erwartungen der Patienten: E-Mail als Selbstverständlichkeit, Instant Messaging als Bonus

Eine Suche auf dem Arztbewertungsportal Jameda nach dem Stichwort WhatsApp zeigt: Auf den Seiten von über 200 Ärzten deutschlandweit erwähnen Patienten WhatsApp. In den allermeisten Fällen äußern sie sich lobend über die Möglichkeit, mit der Ärztin oder dem Arzt per WhatsApp zu kommunizieren. Dies spiegelt sich meist auch in guten Bewertungen der Praxis mit vier bis fünf Sternen im Jameda-System. Nur selten wird WhatsApp in negativem Zusammenhang erwähnt: So bewertet ein Patient das Angebot des Arztes, sein Testergebnis per WhatsApp abzufragen, als unprofessionell. Überwiegend beziehen sich negative Wertungen aber darauf, dass Patienten zuweilen den Eindruck haben, dass Praxismitarbeiter ihren privaten WhatsApp-Nachrichten mehr Aufmerksamkeit schenken als ihnen.

Die Kommunikation per SMS wird in den Patientenkommentaren auf Jameda vorwiegend im Zusammenhang mit Terminerinnerungen diskutiert. Patienten finden auch diese Möglichkeit komfortabel und loben sie in der Regel.

Wenn man die Kommentare zum Thema E-Mail auswertet, fällt das Bild deutlich anders aus: Die Erreichbarkeit per E-Mail wird kaum je als positives Merkmal einer Praxis hervorgehoben, sondern fehlende Erreichbarkeit negativ kommentiert. Die schnelle Beantwortung von E-Mails an die Praxisadresse wird offenbar als Selbstverständlichkeit erwartet – so wie auch gute telefonische Erreichbarkeit kaum gelobt, sondern schlechte kritisiert wird. (Im Folgenden sind übrigens unverschlüsselte E-Mails gemeint, wenn kurz von „E-Mails“ die Rede ist.)

Eine Auswahl der Gründe, die Patienten für den Wunsch nach elektronischer Kommunikation nennen:

• Erreichbarkeit des Arztes am Wochenende und nach Feierabend,
• geringere Wartezeiten am Telefon,
• geringere Wartezeiten auf Rezepte in der Praxis und
• Vermeidung von langen Anfahrtswegen.

Teilweise sind diese Beweggründe auch aus Sicht des Arztes durchaus nachvollziehbar. Zudem kann beispielsweise eine Verringerung des Anrufvolumens die Anmeldung entlasten und den Praxisablauf reibungsloser gestalten.

Darf man jedem Patientenwunsch nachkommen?

Einige Wünsche und Vorstellungen der Patienten müssen aber hinterfragt werden:

• Tatsächlich gibt es Kollegen, die auch am Wochenende und nach Feierabend per Instant Messenger (WhatsApp und ähnliche) oder E-Mail für ihre Patienten erreichbar sind. Hier stellt sich jedoch die Frage, ob das im Sinne der Work-Life-Balance des Arztes nachhaltig ist. Das gilt vor allem, wenn Patienten sich auf dem privaten Smartphone des Arztes melden! Wenn es sich dagegen nicht um eine vom Arzt nur tolerierte Kontaktaufnahme auf dem privaten Handy handelt, sondern den Patienten bewusst angeboten wird, außerhalb der Sprechstundenzeiten (vielleicht auf einem Diensthandy) Kontakt per E-Mail, SMS oder Instant Messenger aufzunehmen, stellt sich natürlich die Frage nach der Abrechnung. Mehr dazu erfährst Du weiter unten in diesem Artikel.
• Der oben genannten Auswertung von Jameda-Kommentaren zufolge gibt es nicht wenige Patienten, die eine regelrechte Fernbehandlung per Instant Messenger oder E-Mail erwarten. Wenn diese nicht erfolgt, reagieren sie zuweilen empört. Es muss aber klar festgehalten werden, dass – außerhalb von wenigen Modellprojekten – immer noch ein erstmaliger persönlicher Kontakt zwischen Arzt und Patient Voraussetzung einer Behandlung ist. Ausländische Anbieter wie DrEd haben versucht, diese Regel aufzuweichen, und haben dafür in der Vergangenheit viel Kritik eingesteckt. In vielen Fällen ist eine Fernbehandlung zwar möglich (und es drängen auch bereits Mitbewerber von DrEd auf den Markt) – es ist aber nicht ratsam, nach eigenem Ermessen den gesetzlichen Rahmen zu verlassen.

Pflichten der Arztpraxis: Zuverlässigkeit und Datenschutz

Auch Ärzte tragen jedoch die Verantwortung für einige Missverständnisse:

• Wenn eine Kontakt-Mailadresse auf der Praxishomepage steht, kann der Patient zu recht erwarten, dass E-Mails, die an diese Adresse gehen, beantwortet werden – selbst wenn es nur mit dem Hinweis ist, dass vertrauliche Informationen nicht per E-Mail verschickt werden.
• Ärzte sollten als Dienstleister und Lotsen der Patienten die Verantwortung dafür übernehmen, dass die Kommunikation zwischen ihnen vertraulich und innerhalb des gesetzlichen Rahmens abläuft. Das heißt, wenn ein Patient eine ungeeignete Form der Kommunikation wie beispielsweise WhatsApp vorschlägt oder verlangt, ist es Aufgabe des Arztes, den Patienten auf die damit verbundenen Probleme hinzuweisen und alternative Angebote zu machen.

Datenschutz, Haftung und Abrechnung

Wenn man seinen Patienten die Möglichkeit zur elektronischen Kommunikation anbieten möchte, sind drei Fragen zu klären:

• Datenschutz – Wie kann ich sicher und vertraulich mit dem Patienten kommunizieren?
• Haftung – In welchen Fällen darf ich fernbehandeln, ohne meine Sorgfaltspflicht zu verletzen?
• Abrechnung – Wird meine Kommunikation mit dem Patienten bezahlt oder arbeite ich umsonst?

Diese drei Themen werden wir im Folgenden genauer anschauen.

Welche Kommunikationsverfahren sind sicher?

Technisch gesehen handelt es sich weder bei herkömmlicher E-Mail noch bei SMS um eine sichere, also Ende-zu-Ende-verschlüsselte, Kommunikationsform. Das bedeutet, die Informationen sind hier weniger sicher als beispielsweise in einem herkömmlichen, verschlossenen Brief.

Welche Informationen dürfen über diese unsicheren Wege verschickt werden? Unproblematisch sind alle Informationen zur Praxisorganisation – die ja in den meisten Fällen auch öffentlich auf der Webseite der Praxis stehen. Beginn und Ende der Termin- oder offenen Sprechstunde, Parkmöglichkeiten und Anreise mit öffentlichen Verkehrsmitteln, über all dies darf der Patient über jedes der genannten Medien informiert werden.

Wie steht es mit Terminvereinbarungen und der beliebten Terminerinnerung per SMS oder E-Mail? Oft kann schon aus der Art des Termins hergeleitet werden, aus welchem Grund der Arzt aufgesucht wird. Zudem nennt der Patient in der Terminanfrage in der Regel seine Erkrankung oder den Vorstellungsgrund. Es handelt sich also um vertrauliche Daten, die nicht per E-Mail, SMS oder WhatsApp verschickt werden sollten.

Reine Terminvereinbarungen und Terminerinnerungen per SMS sind weniger kritisch. Im Prinzip ist ja die Tatsache, dass ein Patient einen bestimmten Termin hat, auch durch Beobachtung des Praxiseingangs herauszufinden, und das Verschicken von Postkarten mit Terminerinnerungen ist ebenfalls schon lange im Alltag etabliert, so dass das Risiko, dass Datenschützer daran Anstoß nehmen, nicht null, aber relativ gering ist. Sicherheitshalber sollte das schriftliche Einverständnis eines jeden Patienten vor Nutzung von SMS oder E-Mail eingeholt werden.

In einige Praxisverwaltungsprogramme ist auch bereits der automatische Versand von Erinnerungen per SMS oder E-Mail integriert. Ebenfalls praktisch: Hier wird in der Regel beim ersten Versand gefragt, ob eine Einverständniserklärung des Patienten vorliegt.

Was, wenn der Patient eine vertrauliche Anfrage über SMS/Mail/WhatsApp schickt?

Klar ist: Die Nachricht des Patienten sollte in jedem Fall beantwortet werden. Nachrichten, die im elektronischen Nirwana verschwinden, machen einen unorganisierten und unprofessionellen Eindruck.

Wenn Du auf Nummer sichergehen möchtest, kannst Du mit einem Hinweis antworten, dass Du per E-Mail/SMS/WhatsApp keine Behandlungsanlässe besprechen möchtest und um telefonische oder persönliche Kontaktaufnahme bittest.

WhatsApp: Berufliche Nutzung ausgeschlossen

WhatsApp ist übrigens ein Sonderfall: Die Entwickler werben zwar mit Ende-zu-Ende-Verschlüsselung – jedoch gibt es keinen Mechanismus, mit dem festgestellt wird, dass der Gesprächspartner tatsächlich derjenige ist, der er zu sein scheint. Andere Apps wie beispielsweise Threema haben dies so umgesetzt, dass man vor Beginn der Kommunikation (einmalig bzw. nach Neuinstallation des Messengers) einen Barcode vom Handy des Gegenübers scannen muss. Hinzu kommt, dass WhatsApp laut Geschäftsbedingungen nur für den privaten Einsatz zugelassen ist. Wenn Du WhatsApp für berufliche Zwecke nutzt und dabei „unerwünschte Nebenwirkungen“ auftreten wie zum Beispiel ein Datenleck an die Öffentlichkeit, dann kann WhatsApp damit alle Verantwortung von sich weisen.

WhatsApp hat zwar das Potenzial der beruflichen Nutzung erkannt und arbeitet zur Zeit an einer WhatsApp-Business-Version, die zunächst in Indien auf den Markt kommen wird. Der Berichterstattung zufolge soll diese aber eher neue Möglichkeiten im Anzeigengeschäft eröffnen. Einfacher gesagt: Private Kunden sollen mehr Werbung zu sehen bekommen. Es ist nicht zu erwarten, dass WhatsApp Business bessere Datenschutzbedingungen mitbringen wird.

Facebook: Keine vertraulichen Angaben posten

Als Arztpraxis auf Facebook präsent zu sein, ist dagegen auch nach den Geschäftsbedingungen von Facebook möglich. Dies sollte man aber nur nutzen, um nützliche Informationen zur Praxis und Organisation zu posten, wie etwa Adresse, Telefonnummer und Sprechzeiten. Keinesfalls dürfen medizinische Befunde über Facebook verschickt werden: Nur allzu leicht können Inhalte geteilt werden, und nicht jeder Patient (und nicht jeder Praxismitarbeiter) ist sich darüber im Klaren, dass die Vertraulichkeit auf Facebook von den Einstellungen der Privatsphäre abhängig ist.

Selbst, wenn man die Verschlüsselung im Facebook-Messenger aktiviert, sind die Nachrichten nicht sicherer als bei WhatsApp: Es fehlt hier wie dort die Garantie, dass der Gegenüber der ist, der er vorgibt zu sein.

Wenn Deine Arztpraxis auf Facebook oder in anderen sozialen Netzwerken präsent sein will, dann gilt: Alle Angaben, die Ihr auch auf Eurer Praxiswebseite veröffentlichen würdet, sind bei Facebook gut aufgehoben.

So weit also zu den unsicheren Verfahren. Was sind nun die sicheren Alternativen?

Verschlüsselte E-Mails: Sicher, aber anfangs aufwändig

Konventionelle E-Mail und SMS sind nicht Ende-zu-Ende-verschlüsselt. Datenschützer vergleichen oft: Eine unverschlüsselte E-Mail ist so vertraulich wie eine Postkarte.

Ein hohes Sicherheitsniveau bieten dagegen mit PGP oder S/MIME verschlüsselte E-Mails. Um diese mit dem Patienten auszutauschen, muss man sich ein Schlüsselpaar generieren und dem Patienten den öffentlichen Schlüssel aus diesem Paar zukommen lassen. Sowohl Praxis als auch Patient brauchen dabei einen E-Mail-Client, der die Verschlüsselung beherrscht (dies lässt sich auch per Plugin nachrüsten). Die meisten Patienten werden die Notwendigkeit dazu nicht erkennen und zu dem zusätzlichen Aufwand nicht bereit sein.

Ein weiterer Nachteil: In der lange erwarteten Telematik-Infrastruktur soll zwar eine Möglichkeit zur verschlüsselten E-Mail-Kommunikation zwischen Ärzten (KOM-LE) etabliert werden – diese schließt aber nicht die verschlüsselte Kommunikation mit Patienten ein. Mit S/MIME oder PGP verschlüsselte E-Mails an oder von Patienten lassen sich nicht über das Praxisverwaltungsprogramm verschicken.

Ein verschlüsselter Messenger: Threema Work

Einen guten Ruf unter Datenschützern hat die schweizerische App Threema. Sie bietet nicht nur Ende-zu-Ende-Verschlüsselung, sondern auch Authentifizierung des Gesprächspartners durch Scannen eines Barcodes. Die Features der App sind grundsätzlich die gleichen wie die von WhatsApp: Anlegen von Gruppen, Teilen von Fotos und Videos, Sprachanrufe und anderes. Es handelt sich also um eine vollwertige WhatsApp-Alternative. Nachdem bekannt wurde, dass WhatsApp von Facebook gekauft wurde, hatte Threema denn auch einen deutlichen Zustrom von Nutzern, die um die Sicherheit ihrer Kommunikation fürchteten.

Wie WhatsApp ist das herkömmliche Threema aber auch nur für die private Nutzung vorgesehen. Als Alternative für berufliche Anwender gibt es Threema Work. Dieses hat zusätzliche Features und kann beispielsweise mit einem zentralen Verzeichnis synchronisiert und für jedes Unternehmen individualisiert werden. Es kostet in der Basisversion einmalig 4,60 EUR (Threema für Privatpersonen: 2,99 EUR). In höheren Versionen wird ein Preis von 1,30 EUR bzw. 1,80 EUR pro Monat und Nutzer fällig.

Threema Work kann mit privaten Threema-Nutzern kommunizieren, so dass beispielsweise das Versenden von Befunden von einer Threema-Work-Instanz der Praxis an den privaten Threema-Account eines Patienten denkbar ist. Ein weiterer Vorteil: Für die Praxismitarbeiter bleibt die private Kommunikation von der beruflichen Kommunikation getrennt. So ist etwa das Risiko geringer, aus Versehen private Fotos an Patienten oder vertrauliche Befunde an private Kontakte weiterzuleiten.

Die Identifikation als Threema-Nutzer erfolgt nicht mit der Handynummer, sondern mit einer Kennung, die aus Buchstaben und Zeichen besteht. Diese kann zwischen dem Threema-Work-Nutzer in der Arztpraxis und dem Patienten ausgetauscht werden. Es besteht also nicht die Notwendigkeit, die berufliche oder gar private Handynummer des Arztes herauszugeben.

Nachteil: Threema ist in keines der gängigen Praxisverwaltungssysteme integriert. Von Seiten der Threema-Entwickler ist nicht geplant, eine Version für das deutsche Gesundheitssystem herauszubringen. Auch eine Desktop-App gibt es nicht.

Dedizierte Apps und Portale für das Gesundheitswesen

Die Videosprechstunde wird zwar stets als Paradebeispiel für die Telemedizin genannt – aber eine Videoverbindung ist keine Voraussetzung für eine zielführende Kommunikation zwischen Arzt und Patient. Telemedizin-Vorreiter DrEd aus Großbritannien hat seine Videosprechstunde sogar mangels Nachfrage eingestellt und arbeitet nun nur noch mit textbasierten Fragebögen. DrEd und seine Mitbewerber sind aber insofern besonders, als dass sie die ärztliche Leistung gleich mit anbieten.

Welche Möglichkeiten hat nun eine Ärztin oder ein Arzt in Deutschland, mit einer speziell aufs Gesundheitswesen zugeschnittenen App mit den Patienten zu kommunizieren? Die folgende Liste zeigt nur einen Ausschnitt des aktuellen Angebots.

Mein Arzt direkt ist ein Internet-Portal, in dem Ärzte und Patienten sich in einem Online-Sprechzimmer treffen können. Mit Hilfe von individuellen Zugangscodes wird sichergestellt, dass tatsächlich nur der eingeladene Patient das Sprechzimmer betreten kann. Neben einer Einrichtungspauschale von 49,90 EUR werden eine Grundgebühr von 19,90 EUR pro Monat und eine Umsatzbeteiligung für die Rechnungsabwicklung fällig. Das Honorar pro Fall kann der Arzt dabei selbst festlegen und mit seiner Antwort zusammen mitteilen. Die Auszahlung erfolgt durch Mein Arzt direkt.

Wie steht es um den Datenschutz? Auf der Webseite wird angegeben, dass die Daten zuverlässig verschlüsselt würden, jedoch ohne weitere Details zu nennen. Ob es sich um eine sichere Ende-zu-Ende-Verschlüsselung handelt, ist also unklar.

PVS-Anbieter medatixx hat eine Patientenapp im Programm, die natürlich auch in die firmeneigenen PVS eingebunden ist, und zwar als Teil der Kommunikationslösung x.comcenter: x.patient. Neben einem Messenger enthält x.patient ein Vitalparameter-Tagebuch, einen Medikationsplan mit Erinnerungsfunktion und eine automatische Folgerezeptanforderung. Wie andere medatixx-Lösungen scheint die App mit Benutzerfreundlichkeit zu punkten und ist nahtlos in das PVS eingebunden. Zur Verschlüsselung gibt es aber auch hier keine konkreten Informationen – Ende zu Ende? Ein weiterer Nachteil: Nicht jeder interessierte Arzt wird gleich das PVS wechseln wollen, um per App mit Patienten zu kommunizieren.

Mit großen Ambitionen startete Klara (ehemals Goderma) in Deutschland: Geplant war eine Diagnostik-App, die jedoch in Deutschland unter anderem am Fernbehandlungsverbot scheiterte. Die Gründer wechselten auf zwei Arten ihre Strategie: Klara ist nun eine Kommunikations App – und man scheint sich vollkommen auf den US-amerikanischen Markt eingeschossen zu haben. Klara hat einige Features, die auch deutsche Praxismanagerinnen nützlich fänden: Beispielsweise kann automatisch berechnet werden, wieviel Prozent der Patienten ihren Termin nicht einhalten. Für deutsche Praxen ist eine Zusammenarbeit mit Klara, die mittlerweile in New York sitzen, leider keine Option, so lange Klara nicht dem US-europäischen Datenschutzabkommen Privacy Shield beigetreten ist.

Der sichere Messenger MediOne ist speziell für das Gesundheitswesen angepasst und stellte eine sichere Alternative zu Whats-App dar: die Kommunikation ist Ende-zu-Ende verschlüsselt und kann entsprechend den Datenschutzanforderungen der DSGVO in der Arztpraxis / MVZ eingesetzt werden. Patienten können ohne großen Aufwand die App installieren, in der Arztpraxis wird die Software auf einem stationären PC benutzt.

Zukunftsmusik: Was sollte eine Arzt-Patienten-App eigentlich leisten können?

Keine der bisher besprochenen Lösungen fügt sich nahtlos in die Prozesse einer Arztpraxis ein – und auf Patientenseite sind zumindest die sicheren Lösungen gleichzeitig nicht komfortabel genug.

Um Ärzten und MFAs den Alltag tatsächlich zu erleichtern, sollte eine App zur elektronischen Patientenkommunikation folgende Funktionen bereitstellen:

• Sie sollte sich auch von einem stationären Desktop-Rechner (oder Laptop) aus bedienen lassen.
• Idealerweise sollte sie auch mit dem PVS verzahnt sein. 
• Damit verbunden: Nachrichten sollen von mehreren Mitgliedern des Praxisteams bearbeitet werden können, nicht nur vom Besitzer oder Benutzer des einen Praxis-Smartphones (oder privaten Smartphones des Arztes).
• Sie sollte mit einer Verschlüsselung arbeiten, die den Namen auch verdient: Also Ende-zu-Ende, mit Authentifizierung der Gesprächspartner.
• Sie sollte für den Patienten einfach vom Smartphone aus zu nutzen sein, mit minimalem Installations- oder Anmeldungsaufwand.
• Sie sollte für den Patienten kostenlos sein – und idealerweise auch für den Arzt.

Wir werden diesen Bereich im Auge behalten und hoffen, Euch bald eine Lösung präsentieren zu können! 

Damit zum nächsten Thema: Wenn man für sich eine sichere und komfortable App identifiziert hat, muss als nächstes entschieden werden, in welchen Fällen und mit welchen Patienten sie zum Einsatz kommen soll.

Wann darf ich fernberaten oder fernbehandeln?

Die Möglichkeit der Fernberatung muss man verantwortungsvoll einsetzen: Größer als bei der persönlichen Vorstellung ist hier das Risiko, wichtige Hinweise auf schwere Erkrankungen zu übersehen oder die Dringlichkeit einer Erkrankung falsch einzuschätzen.

Laut einer Statistik des Start-ups Klara führen 20% der elektronischen Kommunikation zwischen Arzt und Patient zu einer persönlichen Vorstellung des Patienten. Der genaue Prozentsatz ist sicher sehr von den demographischen Merkmalen der Patienten abhängig. Mit der Anordnung einer persönlichen Vorstellung sollte man aber eher zu großzügig als zu sparsam sein.

Dass vor einer Fernbehandlung zumindest einmal ein persönlicher Kontakt zwischen Arzt und Patient stattgefunden haben sollte – das oft kritisierte „Fernbehandlungsverbot“ – ist sicher eine gute Faustregel. Ein unbekannter Patient ist unter Umständen eine tickende Zeitbombe, wenn er im elektronischen Anamnesegespräch wichtige Vorerkrankungen verschweigt, die im persönlichen Gespräch möglicherweise durch körperliche Zeichen aufgefallen wären.

Bei einem bekannten Patienten gibt es eine ganze Reihe von Anlässen, die sich für die elektronische Konsultation eignen:

• Wundkontrollen (fotografisch)
• Verlaufskontrollen von Hauterkrankungen
• Fragen zur Medikamenteneinnahme
• Fragen zu vom Patienten oder Pflegedienst gemessenen Vitalwerten (Blutdruck, Blutzucker, INR-Wert)
• Besprechung des weiteren Vorgehens nach Krankenhausaufenthalt oder Facharztbesuch
• Verlaufskontrolle von Gesundheitsstörungen, die evtl. eine Überweisung zum Facharzt oder ins Krankenhaus notwendig machen (LWS-Schmerzen, Sodbrennen, Restless Legs)
• Übermittlung von Befunden inkl. Laborergebnissen

Wenn sich hier Komplikationen andeuten – Wundinfekt, Blutdruckspitzen oder ähnliches – muss eine persönliche Vorstellung vereinbart werden.

Nicht geeignet für die elektronische Konsultation sind Anlässe, bei denen entweder ein schwerwiegender Verlauf möglich ist und zeitnah ausgeschlossen werden muss, oder Erkrankungen, zu denen noch kein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden hat, zum Beispiel :

• Akute, erstmalig aufgetretene Symptome, wie Brustschmerzen, Atemnot oder auch Beschwerden im Rahmen eines grippalen Infekts
• Blutdruck- und Blutzuckerentgleisungen
• Herzrhythmusstörungen (Arrhythmie) oder Herzfrequenzstörungen (Bradykardie, Tachykardie)
• Akut aufgetretene neurologische Ausfälle

Dies ist keine erschöpfende Aufzählung. Im Einzelfall muss stets vorsichtig abgewogen werden, ob eine persönliche Konsultation angezeigt ist, um schwerwiegende Verläufe rechtzeitig zu erkennen.

Wie kann man elektronische Kommunikation abrechnen?

Nach GOÄ können die Nummern 1 (Beratung) und 3 (eingehende Beratung, mind. 10 min) auch für die Beratung „per Fernsprecher“ abgerechnet werden. Dies lässt sich auch auf die elektronische Kommunikation verallgemeinern. Voraussetzung ist auch hier, dass der Erstkontakt nicht nur elektronisch erfolgt ist. Obwohl für Telefonate Zuschläge für Unzeiten erhoben werden können: A – außerhalb der Sprechstunde, B – zwischen 20 und 22 Uhr sowie zwischen 6 und 8 Uhr, C – zwischen 22 und 6 Uhr sowie D – samstags, sonn- und feiertags, wird in Bezug auf E-Mail und Instant Messaging eher davon abgeraten, da auch eine asynchrone Bearbeitung der Nachrichten, beispielsweise am Montagmorgen, möglich ist.

Nach EBM können sogenannte „mittelbare“ Arzt-Patienten-Kontakte dann abgerechnet werden, wenn es entweder im Quartal keinen anderen Kontakt gab (Ziffer 01435) oder die Inanspruchnahme unvorhergesehen und zur Unzeit erfolgt (Ziffer 01100 / 01101). Was mittelbare Patientenkontakte sind, wird in den Allgemeinen Bestimmungen der KBV definiert: Kontakte, bei denen sich Arzt und Patient nicht am selben Ort befinden, soweit dies berufsrechtlich zulässig ist. Wie wir oben schon festgestellt haben, ist die elektronische Kommunikation zulässig, soweit sie zuverlässig verschlüsselt ist, könnte also als mittelbarer Kontakt theoretisch wie oben abgerechnet werden. Aber: Wegen des Fernbehandlungsverbots muss zuvor ein Patientenkontakt stattgefunden haben – und wenn dieser im gleichen Quartal war, wird die Ziffer 01435 wiederum gestrichen. Die Abrechnungsmöglichkeiten nach EBM sind also eher mager.

Anders bei der Videosprechstunde. Diese stellt Arzt und Patient weitere Medien zur Verfügung, um ein vollständiges Bild des Behandlungsanlasses zu zeichnen: Bild und Ton. Durch die Vorgaben des E-Health-Gesetzes hat auch eine abrechenbare Leistungsziffer nach EBM in die Gebührenordnung Einzug gehalten.